申请人：
住所：电话：
法定代表人：
委托代理人：
被申请人：
住所：电话：
法定代表人：
请求事项：
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事实与理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码）
此致
成都仲裁委员会
申请人：（盖章或签名）
年月日
注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作