申请人：__________
被申请人：__________
申请人与被申请人之间因_______________纠纷，于_____年_____月_____日向你院提起诉讼（或__________申请人即将提起诉讼）。由于被申请人有_____的可能，特申请给予采取保全强制措施。
此致
_________人民
申请人：________
20__年__月__日