委托人：张三，籍贯：广东省xx市，学号： 23456，身份证号：，专业：；班级：；电话： 9；家庭住址：。家庭电话； 23456。
被委托人：张三，籍贯：广东省xx市，学号： 23456，身份证号：，专业：；班级：；电话： 9；家庭住址：。家庭电话； 23456。
本人因原因，本人无法亲自回校领取学位证书和毕业证书等毕业材料，特委托（身份证号：，联系电话）代领本人的毕业（学位）证书等毕业材料以及代办本人离校相关手续。因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，均由本人自行承担，概不追究学院及被委托人的责任。
委托人（签名）： 被委托人（签名）：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日