肩锁关节脱位病人的护理查房
-----2014年骨伤科护理查房
时间：2014/4/24
地点：骨伤科办公室
主讲：杨 琼
参加人员：
概述
肩锁关节是上肢运动的支点，在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。肩锁关节脱位在肩部损伤中占4%～6%左右，多见于年轻人的运动损伤，脱位机制有直接暴力与间接暴力两种，以直接暴力多见。
一、临床表现
（一）此脱位均有外伤史。由于肩锁关节位于皮下，易被看出,局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。
（二）肩锁关节脱位的分类
根据伤力及韧带断裂程度，分为三型（或三度）。Ⅰ型：无脱位，肩锁关节处有少许韧带、关节囊纤维的撕裂，关节稳定，轻微疼痛肿胀，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影。Ⅱ型：“半脱位”，肩锁关节囊、肩锁韧带有撕裂，喙锁韧带无损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨外端高于肩峰。Ⅲ型：“真性脱位”肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。
二、肩锁关节脱位的治疗
（一）保守疗法 Ⅰ型肩锁关节脱位者，休息并用三角巾悬吊1～2周即可；Ⅱ型脱位者，可采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，用三角巾兜起伤肢，固定4～6周。
（二）手术疗法 Ⅱ型脱位者亦可在局麻下复位，从锁骨远端经肩锁关节与肩峰作克氏针交叉固定。术后悬吊患肢，6周后拔出钢针，行肩关节功能锻炼。Ⅲ型损伤之病人为手术治疗的绝对适应证。手术治疗方式可用克氏针张力带或锁骨钩钢板螺钉内固定术，目前较广泛应用锁骨钩钢板进行内固定。
病例介绍
床号：17床
姓名：冯军
年龄：42岁
性别：男
西医诊断：1、右颞骨骨折
2、右侧硬膜外血肿
3、右肩锁关节脱位
4、头皮裂伤清创缝合术后
中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀
中医治则：接筋续骨、活血化瘀、行气止痛、避风寒、调饮食、畅情志
病史
❖ 2014年4月20日13:06收治入院
❖ 入院时T：36.8℃ P:63次/分 R:20次/分 BP:113/71mmHg
❖ 患者主诉摔伤致头部疼痛、出血、右肩部疼痛肿胀伴活动障碍3小时，神志清楚，急性痛苦面容，舌质淡，苔薄白，脉弦，右肩部及锁骨上方轻微肿胀，可见畸形，右锁骨远段上移，右肩锁关节处压痛明显，右肩部活动受限；头部右侧可见一长约3cm皮肤裂口，局部压痛明显，伤口已缝合。
❖ X线示：右肩锁关节脱位；头颅CT检查：右侧颞骨骨折，右侧颞部硬膜外血肿
❖ 中医辨证依据：骨折（骨断筋伤、气滞血瘀）患者因摔伤致骨断筋伤，气血经脉受损，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故而表现头部疼痛、出血，右肩部疼痛、肿胀伴活动受限。该病病性属实，病位在骨，舌质淡，苔薄白，脉弦皆为本病之症候。
❖ 患者入院后给予心电监护、吸氧、脑2观察，积极完善相关检查及相关术前准备，现患者病情稳定，拟定于明日在麻醉下肩锁关节脱位锁骨钩钢板螺钉内固定术。
护理诊断及措施
一、疼痛 与右侧颞骨骨折、右侧颞部硬膜外血肿、关节脱位、手术创伤有关
（一）嘱患者卧床休息，指导患者正确的卧位，保持患肢功能位。
（二）心理疏导，及时给予精神安慰，减轻紧张心理，指导放松的技巧分散注意力。
（三）保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔。
（四）适度调节病房是光线亮度，避免刺激。
（五）遵医嘱按时给药，适当应用镇痛药物；同时，认真评估患者对疼痛的耐受程度，学会区别止痛药的成瘾性、耐药性及依赖陛，不可盲目用药。
（六）移动病人时许托扶患肢，动作轻柔，避免因动作剧烈引起疼痛。
二、躯体活动障碍 与关节脱位、疼痛、制动有关
（一）指导家属协助病人洗漱、进食、排便及个人卫生活动等。
（二）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。
（三）指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。术前肩锁关节应用颈腕吊带制动，制动时间依据脱位分型而不同；术后功能锻炼分三阶段（具体方法见“康复训练护理指导”）。
三、合并其他损伤或潜在损伤的可能
（一）右侧硬膜外血肿、右颞骨骨折、头皮裂伤清创缝合术后
1.CT提示患者硬膜外出血量约10ml，且患者神志清楚，病情稳定，所以在严密临床观察的前提下予以保守治疗硬膜外出血。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。若需手术，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。
2.保持头皮裂伤伤口敷料清洁、干燥、固定，严密观察伤口有无红肿、渗血、渗液及感染征象，发现问题及时通知医生。
（二）注意有无血管神经损伤：根据本病特点，主要应排除臂丛神经损伤、锁骨下动、静脉损伤等并发症。应严密观察损伤局部情况及有无肢体主动活动功能受限或主观皮肤感
觉减弱等神经损伤的临床表现及症状。应观察患肢桡动脉搏动、手指活动、远端毛细血管反应、皮肤颜色及感觉等情况；若出现肢体肿胀明显、皮温下降、肤色苍白、桡动脉搏动减弱、皮肤感觉减弱、肢体主动活动功能受限等情况则可能提示有合并血管、神经损伤，必须立即报告医生及时处理。
（三）注意有无其他合并损伤发生：本病应注意排除有无肋骨骨折、血气胸等合并损伤，在患者人院初期即应严密观察是否有胸闷、憋气等异常情况出现，如发现有上述异常情况，应立即报告医生处理。
四、知识缺乏 与缺乏疾病相关康复知识有关
（一）向病人及家属进行必要的医疗知识宣传，使他们认识到关节脱位时软组织损伤的危险程度，引起病人及家属对后期治疗的重视。
（二）向病人说明关节脱位手术复位固定的重要性和必要性，并向患者详细交代术前注意事项，配合医生做好术前准备。
（三）向患者讲述关节脱位功能锻炼的重要性和必要性，消除病人关节复位就是治疗结束的错误认识。
（四）指导患者进行科学的功能锻炼。
五、肩锁关节脱位围手术期护理
（一）术前护理 按骨科手术一般护理常规执行。
（二）术后护理
1.体位护理：术后应卧硬垫床，取半卧位或平卧位，禁忌患侧卧位，以防固定物松动。卧位时嘱患者掌心贴腹放置或用悬吊带置于胸前；翻身时应取得协助，禁止用肘支撑身体，以防再脱位；站立位时，需要上肢悬吊带屈肘90度位制动。
2.疼痛护理：给予患者有效的镇痛止痛，使患者得到身心的舒适，感受到所谓的“人文关怀”。
3.保持伤口敷料清洁、干燥、固定。如有渗血、渗液及时给予换药，以防感染，必要时遵医嘱给予抗生素。
4.严密观察生命体征、患肢感觉及运动变化情况。观察应常规观察是否有继发性的神经、血管损伤症状与体征，若有发现，应及时报告医师，以免延误病情的诊治
5.早期饮食宜以清淡可口、给予富含营养易消化的饮食；中晚期宜给予富含钙质及蛋白质较高的食物。
6.指导康复训练。
康复训练护理指导细则
一、第一阶段：术后即可开始练习抓握拳活动训练，可在健手扶持下做一定范围的肘、腕及手部关节主动屈伸活动，每隔l小时锻炼3～5分钟。术后3天可做肩关节“摆动训练”，根据患者的耐受程度，前屈可达90度，后伸20度，每天2组，每组50次左右。1周后可逐步从事一般性以患手为主的自理活动，如书写、拿取食物、翻书阅读、梳头等，
注意避免其他负重活动。
二、第二阶段：术后1周后可逐步增加三角肌及肩袖肌力。方法为从等长收缩到抗阻力锻炼，循序渐进。方法有站立位前屈上举、增加内外旋范围锻炼、上肢外展、外旋等锻炼。
三、第三阶段：术后6周后，全面练习肩关节摆动、耸肩、内收、外展、加大前屈角度及外展角度的爬墙训练等，各组约练习30～50次，每天3组。但术后3个月内禁止剧烈运动及过度持重物。
护理评价
患者住院期间，一共提出护理问题四个，有效解决二个，基本解决二个。现患者诉疼痛减轻；无并发症发生；已了解肩锁关节脱位的相关知识及功能锻炼方法；因暂时未手术、患肢制动 ，躯体活动有障碍。
出院宣教
一、告诉患者出院后需定期1个月来门诊复查一次。
二、患肢术后4～6周内必须行颈腕带悬吊制动，如颈腕带过长或过短，手的颜色改变，感觉麻木，疼痛等应及时调整和处理，不能拆使患肢长期下垂。
三、术后3个月内禁止患肢做剧烈活动及提重物；术后视愈合情况决定内固定物取出的时间及采取何种功能锻炼。
四、患肢功能训练时应坚持循序渐进的原则，不可操之过急，6周内患肩应避免做大范围的外展及上举运动，以免影响韧带的正常修复。
五、应注意患者的饮食调养，以促进韧带早期修复。
1．护理重点与难点 ①在护理上，让患者克服疼痛的心理影响，是增加其治疗信心的重点措施之一。上肢对疼痛极其敏感，术后早期应配合医师医嘱帮助患者消除疼痛不适症状，并给予心理安慰。协助患者摆放好体位使患肢置于最舒适的位置。②应教会患者在行患肢功能训练时应坚持循序渐进的原则，不可操之过急，6周内患肩应避免做大范围的外展及上举运动，以免影响韧带的正常修复。术后6周后软组织韧带修复已基本完成，其抗拉力已趋于正常，可指导病人行肘关节伸屈及肩关节外展活动。③手术后护理观察应常规观察是否有继发性的神经、血管损伤症状与体征，若有发现，应及时报告医师，以免延误病情的诊治。④护理上的难点是与病人沟通术后的注意事项，如术后体位、术后功能训练如何掌握合适的“度”、术后如何坚持训练、术后如何避免不良事件的发生等，尤其有的患者文化水平相对较低，配合能力差，这时候就要求护理上做到有耐心与责任心，做到不厌其烦的解释与指导，才能保证护理工作的质量。
2．护理体会 我们体会到在肩锁关节损伤的护理过程中，应教会患者真正掌握术后的安全配合及患肢的康复要求。首先，肩锁关节脱位患者术后功能锻炼刚开始应以被动活动为主，主动活动为辅，然后再逐渐开始加强主动功能锻炼。护理上除了要指导患者功能锻炼的方法，还要注意监督患者功能锻炼是否到位；其次，患者术后4～6周内必须行颈腕带悬吊制动，我们除了要注意维护患肢固定的位置，还要注意观察患肢手指的血运，如颈腕带过长或过短，手的颜色改变，感觉麻木，疼痛等应及时调整和处理，绝不能拆除固
定后使患肢长期下垂，否则将导致肩关节外展、上举活动障碍，并且对韧带的修复会造成影响。再者，应注意的是，肢体创伤后任何固定的形式均属于临时固定，如果患者韧带损伤不愈合，再坚强的固定都可能出现松动甚至断裂，最终导致治疗及护理失败，因此我们除了应动态把握患侧愈合程度以指导功能锻炼治疗，还应注意患者的饮食调养，以促进韧带早期修复。
一、医患共同关注的问题
1．患者与家属的疑问 ①用什么方法治疗比较好?②术前术后我们需要做什么?术后如何功能训练?③我们要如何配合?
2．医护人员关注的问题 ①损伤原因如何?脱位如何分型?②是否有其他并发症或并发症?③如何确定有效的治疗方案?④术后如何指导患者安全的功能锻炼?⑤护理上需要注意什么?