内蒙古自治区建筑工程施工安全监督
审 查 书
内蒙古自治区建筑安全监督总站编制
编 号： 蒙安监一 签发日期：
内蒙古自治区建筑工程施工安全监督
审 查 书
工程名称 建设单位 监理单位
施工单位 （盖章） 填表日期
内蒙古自治区建筑安全监督总站制
填报须知
施工企业办理建筑工程施工安全监督手续必须提供下列材料： 1、 施工安全许可证
2、 项目经理、安全员、安全考核证书，特种作业人员操作证书 3、 中标通知书
4、 工程施工合同、监理合同 5、 施工组织设计 6、 专项安全施工方案
7、 工程项目管理人员安全生产责任制
8、 施工现场安全生产管理制度（目标及考核管理） 9、 监理单位安全生产管理制度（目标及考核管理） 10、 监理人员安全生产责任制
11、 工程项目安全监理规划、监理实施细则（方案）、监理人员
安全生产考核证书
12、 公司与项目部、项目部与各班组间的安全管理协议 13、 监理公司与项目监理部间的安全管理协议 14、 安全文明施工措施费计划（公司审查意见） 15、 安全设施，防护用品进场及现场机具、设备检测情况 16、 本表一律用钢笔填写，一式四份，安监、建设、监理、施工
单位各一份。 17、 文明施工
相关材料由施工、监理单位提供，（证件为原件）统一用A4纸装订成册
工程概况及相关单位人员情况
工程名称 工程地址 建设单位 工程负责人 单位名称 单位名称 建筑面积 联系电话 安全考核 合格证编号 安全考核 合格证编号 工程造价 结构/层数 监理单位项目总监 专业监理 单位名称 安全考核 合格证编号 联系电话 专业监理 安全考核 合格证编号 专业监理 安全生产许可证编号 资质等级 施工总承包单位企业负责人 企业安全 机构负责人 项目经理 专职安全员 技术员 施工员 单位名称 安全考核 合格证编号 安全考核 合格证编号 资质等级 安全合格证号 岗位证号 安全合格证号 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 岗位证书 岗位证书 安全生产许可证编号 安全考核 合格证编号 安全考核 合格证编号 资质等级 安全合格证号 岗位证号 安全合格证号 资质等级 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 专业施工分包单位企业负责人 企业安全 机构负责人 项目经理 专职安全员 技术员 施工员 岗位证书 岗位证书 施工现场特种作业人员持证上岗情况
岗位 姓名 证书编号 发证机关 发证时间 年审情况 中小型机械操作工 电焊工 工 司机 塔式起重工起重信号工 施工 升降机 司机 架子工 现场文明施工情况
名 称 封闭围挡 标准大门 门 卫 胸 卡 五牌一图 安全标志 两栏一报 场地硬化 现场情况 名 称 食 堂 茶 炉 沐 浴 室 娱 乐 室 吸 烟 室 厕 所 垃 圾 箱 急救器材 现场情况 现场消防措施情况
组织 机构 器材 设施 配备 安全防护用品及设施投入情况
名称 数 量 名称 数 量 名称 数 量 名称 数 量 安全帽 安全带 平网 脚手管 扣件 绝缘鞋 绝缘手套 防毒面具 劳保手套 脚手板 密目网 防护门 口罩 专项安全措施情况
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名称 基坑安全措施（方案） 脚手架工程安全措施（方案） 模板工程安全措施（方案） 施工用电施工组织设计（方案） 机械设备装拆安全措施（方案） 起重吊装安全措施（方案） 季节性施工安全措施（方案） 现场应急救援预案（方案） 其他安全措施（方案） 编制人 审核人员 批准人 意外伤害保险单复印件
安全文明施工措施专项费用银行凭证复印件
现场安全文明施工条件是否具备： 现场安全文明施工条件是否具备： 负责人： （盖章） 年 月 日 现场安全文明施工条件具备情况： 负责人： （盖章） 年 月 日 项目部自审意见施工单位意见 监理单位意见 总监： （盖章） 年 月 日 1、 安全文明施工措施费用到位情况： 建设单位意见2、 提供施工现场原有地下设施资料情况： 工程负责人： （盖章） 年 月 日 安全监督机构审查意见 审查人： 负责人： （盖章） 年 月 日 年 月 日