张仲景小剂量用药经验的探讨

方:川续断、桑寄生、川牛膝、细辛、桂枝、黄芪、当归、

赤芍、生地黄、甘草。该方以川续断、桑寄生、川牛膝以补肝肾、强筋骨;桂枝、细辛,温经散寒,温通经脉;生地滋阴凉血并制约桂枝、细辛之燥;黄芪、当归、赤芍以益气活血;甘草调和诸药。全方共奏补肾益气、活血通络之功效。临床上凡见糖尿病患者出现手足麻木不仁、疼痛、或热或凉、肌肉萎缩、腰膝酸软无力等征象者,均可应用本方。对于寒热错杂,或偏热偏寒,或单一症状明显者,可随证加减。疼痛为主,多选用鸡血藤、忍冬藤、青风藤以活血通络,或加全蝎、蜈蚣、土鳖虫以搜风通络止痛;凉痛为主者,应用辛散温通的桂枝、细辛,并加生麻黄、川草乌;热痛为主,伴有皮肤颜色红肿紫暗,多为糖尿病足坏疽先兆,宜应用大剂量清热凉血药如银花、连翘、赤芍、生地黄等;麻木为主者,多为气血亏虚,筋脉失养所致,补阳还五汤加味有良效;麻木久治不愈者可从肝风证论治,因风性善行数变,“诸风掉眩,皆属于肝”,“治风先活血,血活风自灭”,活血药加天麻、钩藤、防风可获意外之效。肌肉萎缩、肢体无力为主者,多由运动神经损伤引起,应以健脾补肾、活血为主,基本方加入四君子汤。

患者,女,74岁,2005206202初诊,糖尿病史20年,长期应用诺和灵30R(早18,晚14)以降血糖,血糖可控制在7～8mmol/L。2年前出现两足麻木凉痛,两下肢痿软无力,曾长期口服维生素B1及B12,肌注弥可宝针、怡开针;中药服用益气养阴活血药,未见明显疗效。来诊时症见口干渴、乏力、偏胖、腰膝酸软、两足麻木、发凉疼痛,夜间及冬天加重,舌

文章编号:1001-6910(2007)03-0010-02

质暗苔腻,脉细弱,查足背动脉及胫后动脉搏动正

常。肌电图提示:周围神经损害。西医诊断为糖尿病周围神经病变。中医证属肝肾亏虚,瘀阻脉络。治以补肾活血,散寒通络。药用川续断18g,川牛膝15g,桑寄生18g,细辛6g,桂枝12g,当归10g,赤

芍10g,生地黄15g,地龙30g,鸡血藤30g,甘草6g。上方加减调治两月,诸症消失。4　体　会

糖尿病周围神经病变主要表现为双侧肢体对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失,皮肤汗少、干燥、增厚,肌无力、肌萎缩,下肢重于上肢,由于感觉障碍易出现感染、溃疡,致截肢。采取积极有效的防治措施具有重要的临床意义。西医除降血糖外,多应用B族维生素营养神经、扩血管改善肢体血液循环及对症处理,治疗时间长,治疗效果有限。我们临床观察到,糖尿病周围神经病变病程冗长,病变以下肢为主,或下肢重于上肢,有血瘀的症状和体征,符合中医久病及肾,病久入络理论,采用补肾、活血、通络法、疗程短,疗效可靠。其证候特点以虚实夹杂多见,寒证多于热证。用药上主张平补肾气,少用辛温大热的附子、干姜及滋腻碍胃的熟地、首乌。藤类药通络活血,虫类药搜风通络,随证选用,可增强疗效;辛味药能行能散,温性药可祛寒壮阳,辛温之品如桂枝、细辛、麻黄、姜黄、白芥子等可温经散寒、活血止痛,寒证及热象不明显者,为必用之品,应用得当,常可有效改善肢体麻、痛、凉症状。

收稿日期:2006204210

(编辑　张大明)

・经典研究・

张仲景小剂量用药经验的探讨

黄贤樟

(浸会大学中医药学院,999077)

关键词:张机　投药与剂量/分析中图分类号:R222　　文献标志码:B

　　临床上小剂量用药,常有助于更好地发挥药物的治疗作用,同时又可防止药量过大所致的不良反应的发生,并可节约药物。而较为系统的小剂量用药经验,可谓先见于仲景。现将其略加总结,报道如下。

1　有毒药物的剂量则小

仲景在使用有毒药物时,注意严格控制剂量在限度内,小量用之以避免发生毒性反应。如乌头赤

石脂丸中的乌头,其性大辛,大热,有逐寒止痛之功,

但此品有大毒,故只能用一分之量(相当于

3

2.344g)制丸,并分多次服用。又如三物白散,功效为温下寒实、涤痰破结。其中巴豆有大毒,且药性猛烈。因而,即使“强人”也只能服此散半钱匕(0.75～0.9g),体弱之人还需减量。2　作用峻猛药物的剂量则小

作用峻猛的药物,如大量使用,便会损伤正气,给机体带来不良影响,故应处以轻量。如峻下逐水

　　中医研究　2007年3月　第20卷　第3期　TCMRes.March2007Vol.20No.3　　・11・

的十枣汤,由于方中之甘遂、京大戟、芫花,均是性猛

力宏之品,能引起强烈腹泻,兼有利小便作用,且有某种程度的毒性。因而,只能少量用之,“强人服一

(1.5～1.8g),“钱匕”羸人”服半钱匕,即使无效也不可一日再服,而应待明日更服。“得快下利后”则需停药,以糜粥自养,不能多服。又如瓜蒂散,功效为涌吐痰实和宿食,其作用峻猛,故也只能小量用之,先用一钱匕,如无效者,仅能“小加之”,不能大量使用。当有毒或作用峻猛的药物因病情需要而用量较大时,也必需通过炮制、配伍以及用特殊的煎煮方法等以减轻其毒性。3　治体弱年幼者剂量则小

先天不足或大病久病致体质虚弱者,用药剂量应审慎而定。使用祛邪方药时,药量应较体质强壮之人为小,不可重量蛮攻,以免倍添其虚。年幼小儿脏腑娇嫩,形气未充,其服用量也要比成人为轻。如小青龙汤加石膏方后说:“强人服一升,羸者减之”,小儿也减之,只服四合。大乌头煎同样有“强人服七合,弱人服五合”的规定。对于体弱之人,不仅全方剂量宜小,有时方中某些药物的用量也要较体质强壮者小。如《伤寒论》中桂枝附子汤去桂枝加白术方后曰:“附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之”。第280条也说:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。4　辅助性药物的剂量则小

仲景对主证与兼证的用药剂量轻重有别,针对主证的主药用量较重,而在不影响疗效的前提下,治兼证的辅助药物则用量较轻。如《伤寒论》理中汤,假如在吐、利主证外,还兼见心下悸者,则加用茯苓。而由于心下悸为兼证,故只用6g之量。又如小青龙汤加石膏用于寒饮挟热、饮甚于热者,方中石膏主治的是烦燥之兼证,故只轻用6g即可。这样,主次分明,轻重有别,才可免本末倒置,药过病所之弊。非针对主要病机而设,只是对症而用之药,剂量也可相对较小,因他们也属辅助性药物。如麦门冬汤证的主要病机是热在肺胃,津液耗损,虚火上炎,故方中重用麦冬为主润肺养胃,并清虚火;人参、甘草、大枣、粳米养胃益气以生津液,津液充沛则虚火自敛,咳逆上气等症也可随之消失。而方中的半夏下气化痰,其性温燥,主要是对症用药,并作为佐制药用,属辅助性质,因此用量较轻。5　多味药相须配伍的剂量则小

多味性能相似的药物相须配伍时,作用迭加,可

明显增强其原有疗效。所以,每一味药物的用量可较单一使用时为小,以防有病轻药重之误。如在利水滋阴的猪苓汤中,由于二苓、泽泻、滑石同能淡渗利水,功效相似,故各药分别轻用3g便可,可防利水太过而再伤阴津。6　治病势轻浅者剂量则小

如少阳与太阳合病,证见“发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者”,治用柴胡桂枝汤。由于太阳、少阳之证俱轻微,故小柴胡汤与桂枝汤只各取半量合剂即可。若为清余邪而设者,其药物的用量也较轻。如治太阳病日久邪微证见:“如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。……面色反有热色”,身痒者,用桂枝麻黄各半汤,取桂枝汤与麻黄汤两方剂量的三分之一,小发其汗,便可。否则,如病轻药重,反而极易损耗正气,且浪费药物。7　取药物和缓的作用时剂量则小药物的作用与剂量之间的关系很密切,若取其和缓的作用时,常需使用较小的剂量。如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤中用大黄以清热和胃消痞时,除采用沸水浸泡绞汁,以利清上部之无形邪热外,其用量也相对较小,约用9g,而在三承气汤、大陷胸汤,取其泻热荡实之效时,则用量达18～36g之多。8　药物作散剂用时剂量则小散剂多为用温开水、米汤冲服,药物全部进入人体,不存在汤剂在煎煮时部分有效成份在体外损失的可能性。因此,药物相对用量较少,即使是作用平和的药物也不例外。如四逆散、猪苓散、瓜蒌牡蛎散,每次均只服用一方寸匕(6～9g)。而上述散剂各药物等量,所以在四逆散中,柴胡、枳实、甘草、白芍一次量都分别只用1.5～2.25g。在瓜蒌牡蛎散中,瓜蒌根、牡蛎两药也仅用3～4.5g。药用更小量者,如蜀漆散治牡疟,未发前仅服半钱匕,临发时也只予一钱匕便可,即散中蜀漆、云母、龙骨一次量均只是各用0.25～0.6g之微。

(3本文古今剂量的折算,主要是参考广州中医学院主编的《方剂学》,上海科技出版社1979年8月第1版第12页《古方药量考证》。其中的1方寸匕及1钱匕的折算,则是参考湖北中医学院主编的《伤寒论选读》,上海科技出版社1979年7月第1版

)第162页《古今剂量折算表》。

收稿日期:2006210223

(编辑　李君君)