工伤事故信息表
编 号： 时间： 2013年 月 日
所在煤矿 姓 名 是否参保 受伤时间 所在连队 年 龄 身份证号 受伤部位 岗 位 性 别 事故经过 入院时间 医 院 床 位 医院初步 诊断结果 家 属 联系电话 矿 长： 安全矿长： 人事专员：
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