肺结核大咯血的急诊介入治疗

维普资讯 http://www.cqvip.com ・９Ｏ・　２００７年４月第３４卷第７期Ｃｅｎｔｒａｌｐｌａｌｎ．￣Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｐｒ２００７．ｖ０ｌ　３４．Ｎ０．７　．皮穿刺活检。对于紧贴胸壁或离胸壁很近的肺部肿块，在超声　观察穿刺过程，一次穿刺成功率高，更安全。　参考文献　１董宝玮．临床介入性超声学．北京：中国科学技术出版社，１９９０：９１．　２单友娟，徐恩酥．弹簧活检在胸部肿块活检中的应用．中国医学影　像学杂志，２００３，１１（５）：３６５．　（收稿日期：２００６—１２—２５）　引导下定位穿刺活检，与ＣＴ引导下穿刺活检相比，具有操作简　单、灵活方便、实时观察、费用低廉等优点。ＣＴ引导下肺部肿　块穿刺活检的并发症最常见的是气胸及出血，气胸的发生率与　穿刺操作的次数有关。多因穿刺靶点为坏死液化区、位于病灶　边缘的炎性组织中，或因穿出正常的肺组织，获取标本不满意　而行多次穿刺。但在超声引导下行肺部肿块穿刺能连续动态　（本文编辑：王帆）　肺结核大咯血的急诊介入治疗　刘继伟　（河南省胸科医院放射科，郑州４５０００３）　【摘要Ｊ　目的观察经皮血管介入冶疗对肺结核急诊大咯血的疗效。方法２ｌ例肺结核大咯血患者经皮血管介入治疗，　用栓塞材料、明胶海绵、手术丝线段或自身凝血块栓塞病变供血系统。结果２ｌ例大咯血患者咯血全部得到有效控制未见　明显并发症。结论经皮血管介入治疗肺结核大咯血是一种安全有效，微创的止血手段，也是主要止血措施之一。　起源于第５胸椎上缘至第６胸椎下缘的范围，从胸主动脉直接　发出，其内径一般为２～３　ｍｍ，另有３０％以下的支气管动脉分　别起源于主动脉弓、锁骨下动脉、内乳动脉、无名动脉、甲状颈　干动脉、腹主动脉等　】，经过选择性与超选择性支气管动脉或　非支气管动脉系统的插管造影，表现为支气管动脉主干增粗、　弯曲、分支紊乱，并且新生血管呈细条状或丝状分布，支气管动　脉不规则，可见瘤样扩张，有时可见动静脉瘘，更有患者可看到　造影剂进入支气管系统的直接表现。　【关键词Ｊ肺结核大咯血；急诊；介入治疗　肺结核引起的大咯血是近年来临床收治大咯血患者的重　要病因，活动期肺结核，稳定期肺结核均有发生，多数是耐多药　肺结核，以伴有肺毁损者为甚。本文通过对２ｌ例大咯血患者　临床资料及治疗方法进行回顾性分析，旨在探讨经皮血管介入　治疗肺结核急诊大咯血的疗效。　１资料与方法　１．１一般资料：本组大咯血患者共２ｌ例，其中男ｌ４例，女７　例，平均年龄４ｌ岁。主要临床表现有咳嗽、咳痰（脓性痰、粘性　痰或血痰）乏力、气促等，肺结核患者一次咯血量＞１００　ｍｌ或２４　ｈ咯血量＞６００　ｍｌ。极少数大咯血患者无任何先驱症状，所有　病例都有明确结核病史，其中ｌ６例（７６．２％）为多耐药结核。　１．２方法：双侧腹股沟区常规消毒，采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术，　穿刺一侧股动脉，为便于操作一般采用右侧股动脉经皮穿刺，　置入动脉鞘，并引入导管…。导管多采用ＣＯＯＫ公司生产的眼　镜蛇导管，行主动脉循环系统（支气管动脉ＢＡ）或锁骨下动脉、　３．２肺结核大咯血栓塞的注意事项：①确定出血位置，大多数　肺结核咯血病人经ＣＴ检查可以定位出血点。预测咯血供血动　脉是支气管动脉系统（ＢＡ）或非支气管动脉系统（ＮＳＡＳ）；增强　ＣＴ扫描时可以检出增粗的ＢＡ或ＮＳＡＳ。有时通过观察胸片肺　野内淡薄阴影的区域也可来确定其可能的供血来源。尽管术　前的阅片很重要，但是术中ＤＳＡ的表现才是栓塞的主要证据，　所以进行ＤＳＡ时应尽量发现病变区域的供血血管才是彻底治　肋间动脉等非支气管动脉（ＮＳＡＳ）造影，造影剂多采用百灵公　司的优维显。明确病变部位和性质，超选择性插管，必要时采　疗的关键。②选择栓塞剂：应首先了解肺结核的病史，确定是　稳定性或是活动性，是ＢＡ或是ＮＳＡＳ系统供血，根据不同情况　用同轴导管。确定靶血管后用丝线段、明胶海绵或自身凝血块　进行栓塞。栓塞后造影剂在血管内不再流动或消失即结束治　疗，术后密切观察患者有无异常情况，特别是脊髓受损肋间动　脉异位栓塞等，常规抗结核、抗炎、止血。嘱患者制动２４　ｈ，以　免出血引起血肿等并发症　。　选择丝线段或明胶微粒和条块，对于陈旧结核性大咯血应尽可　能选择永久性栓塞材料，丝线段或丝线段混合明胶海绵微粒。　由于活动期肺结核，特别是多耐药肺结核，供血的复杂性以及　后续抗结核治疗的要求，我们多选用明胶海绵可降解材料，作　姑息栓塞。栓塞时尽量在支气管动脉远端靠近出血血管处栓　２结果　２．１本组病例共栓塞支气管动脉及肋间动脉３４支，进行单侧　ＢＡ、ＮＳＡＳ栓塞ｌ４例，同时栓塞双侧ＢＡ、ＮＳＡＳ供血血管７例。　２．２栓塞１周后，２Ｏ例停止咯血，１例出现间歇性咯血，呈暗　褐色，经临床抗炎、抗结核、凝血治疗，１３　ｄ后停止咯血。１例患　塞，以保证临近血管通畅，以免降低抗结核的治疗效果。③使　用同轴微导管系统栓塞，同轴微导管在操作上有一定难度，但　可以最大限度避开支气管动脉共干或交通的脊髓血管、肋间血　管，减少误栓机会Ｈ　Ｊ。这类病变多是陈旧性肺结核，支气管动　脉口端血管扩张不明显，而远端未梢血管因纤维化牵拉、粘连、　者术后出现背痛，后背出现４　ｅｍ×２．５　ｅｍ的皮肤暗区，溶栓治　疗无效发生局部坏死，经临床内科保守治疗３个月后治愈。　２．３所有病例随访３个月～１年，其中１例肺损毁患者手术后　收缩而扩张形成小动脉瘤样而发生出血。④注意肺部异常血　管分流及其处理，本组病例未使用ＰＶＡ或弹簧圈等永久栓塞　材料。对１例动静脉瘘及较粗大血管多采用海绵条进行栓塞。　７个月，由于再次大咯血耽误治疗而死亡。　３讨论　⑤防止血管痉挛，因导管等外来刺激，靶血管容易发生痉挛，术　中动作轻柔是关键，发生痉挛即停止操作，在靶血管入口区或靶　３．１肺结核大咯血的数字减影血管造影（ＤＳＡ）表现：肺结核　病灶的供血是由支气管动脉提供，约７０％～９ｏ％的支气管动脉　血管上方经导管注射罂粟碱等药物解痉。⑥抓紧时间，分秒必　争，大咯血患者发病凶险，极易因出血性休克而死亡，因此要求　维普资讯 http://www.cqvip.com 中原医刊２００７年４月第３４卷第７期ＣｅｎｔｒａｌＰｌａｉｎｓＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｐｒ．２００７．Ｖｏｌ　３４．Ｎｏ．７　・９ｌ・　导管室医护人员密切配合，尽量使用控管技术娴熟的操作人员。　塞材料是我们对本组病例支气管动脉栓塞的主题思想。总之　３．３肺结核大咯血多由于肺功能较差或病变处于活动期，开　经皮支气管动脉栓塞是对肺结核大咯血急诊介入治疗的一种　胸手术有很大的风险性，而介入栓塞治疗有较高的安全性和有　安全有效，微创的止血手段，是主要止血措施之一。　效性，但是否会影响肺结核的后续治疗具有不确定性。　参考文献　肺结核引起大咯血威胁人类，特别是非西方国家或一些较　１　于世平，徐克，冯博，等．支气管动脉栓塞治疗重症大咯血１例．中国　贫穷地区人民的生命安全，由于大咯血的病死率高，且咯血治　医学影像技术，２００５。２１（２）：３２２—３２３．　疗具有高复发率，对于我们是一种挑战。在急诊患者中，介入　２李奋保，杨瑞民．介入治疗大咯血的临床应用．介入放射学杂志。　治疗是治疗肺结核大咯血的有效方法，因此，凡具备一定条件　２００５。１４（２）：１３０—１３１．　的导管室和接受过专业训练的医生，且对ＢＡ和ＮＳＡＳ知识深　３吴恩惠，刘玉清，贺能树．介入性治疗学．北京：人民卫生出版社，　入认识，熟练控管技术，就基本具备支气管动脉栓塞术的要求，　ｌ９９４：２１９．　而且此种操作具有相对于外科手术治疗的低风险，低费用并可　４刘子江．选择性支气管动脉灌注顺铂治疗不能手术的肺癌．中华放　达到立竿见影的效果。但是，由于肺结核杆菌为需氧菌，从主　射学杂志，１９８７，２１：４—７．　动脉循环系统中获得氧供给，是否永久栓塞影响肺结核的治疗　（收稿日期：２００６—１０—２８）　效果，还未有明确的结论，所以正确定位靶血管，使用可降解栓　（本文编辑：靳云风）　肝硬化患者血清钙浓度测定及其意义　刘婕岳峰　（河南科技大学第一附属医院，洛阳４７１００３）　【摘要】　目的探讨肝硬化患者血清钙浓度的变化。方法测定肝炎与肝硬化患者血清钙浓度，比较肝炎组与肝硬化组，　肝硬化不同肝功能分级之间血清钙的变化。结果肝硬化组血钙值低于慢性肝炎组，随着肝功能损害程度加重，血清钙有　不同程度降低，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．Ｏ１）。结论血清钙高低可作为判定肝硬化肝功能损害程度的指标之一。　【关键词】肝硬化；血清钙浓度　肝硬化患者经常伴有水、电解质代谢紊乱，特别是对低钠　表ｌ肝硬化各分级组问血清钙的比较（ｍｍｏｌ／Ｌ）　血症的报道较多，在临床上已引起高度重视，但有关钙离子代　Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇＩ１分级　例数　血清钙　谢情况的报道较少。我们对１３２例肝硬化患者的血清钙进行　Ａ　４ｌ　２．２８±０．２２　了检测，现报告如下。　Ｂ　５２　２．１２±０．１９　ｌ资料与方法　１．１一般资料：２０００年１月至２００３年２月住院确诊为肝硬化　Ｃ　３９　２．０４±０．１７　及慢性肝炎患者２１２例。其中慢性肝炎８０例，男５２例，女２８　注：Ｐ＜０．０１　例，年龄ｌ４—７５岁，平均年龄４１．３岁，病程０．５一ｌ８年。肝硬　化患者１３２例，均为肝炎后肝硬化，男９７例，女３５例，年龄ｌ０—　才具有活性，所以在肝功能减退时羟化酶活性降低，ｌ，２５一　８ｌ岁，平均年龄５１．８岁，病程０．５—３５年。按Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ改　（ＯＨ）２一Ｄ　生成减少，不能有效促进肠道对钙的吸收ｎ　；②肝　良分级标准，Ａ级４ｌ例（占３ｌ％），Ｂ级５２例（占３９％），ｃ级　硬化可继发甲状旁腺功能亢进，降钙素增高，醛固酮增多等均　３９例（占３０％）。　可导致低钙的发生　；③机体每日通过食物摄取的钙为０．Ｉ—　１．２检测方法：应用全自动生化分析仪测定血清钙。　ｏ．４　ｇ，钙在小肠上段通过主动转运的形式被动吸收，小肠腔内　１．３统计学方法：计量资料数据以均数±标准差（　±ｓ）表　的ｐＨ值降低，可促进钙的吸收。肝硬化患者由于肝性胃粘膜　示，采用ｔ检验。　病变及肠功能紊乱，胃粘膜的泌酸功能减退，肠道粘膜水肿，影　２结果　响钙的吸收，呕吐、腹泻、纳差使钙的摄入不足，也是一个主要　２．１两组血清钙测定值的比较：肝硬化组１３２例患者中，血清　因素；④持续的利尿及大量的放腹水使钙丢失过多。　肝功能分级与血清钙的测定结果显示，随着肝功能损害的　钙平均（２．１４±０．２５）ｍｍｏｌ／Ｌ，肝炎组８０例患者中，血清钙平均　加重，血清钙有不同程度的降低。肝硬化的低钙血症发展较　（２．３２±０．２０）ｍｍｏｌ／Ｌ，ｔ＝５．４１，Ｐ＜０．Ｏ１。　慢，症状较为隐匿，应加强对该病的认识，及时检测血清钙，早　２．２肝硬化各分级组间的比较：随着Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｌ１积分的增　高，血清钙浓度逐渐降低，三组相比差异有统计学意义（Ｐ＜　期发现，早期治疗。　参考文献　０．０１），见表ｌ。　１戎兰，徐三荣，孙大裕，等．肝硬化患者血２５一ＯＨ一　测定的临床　３讨论　意义．上海医科大学学报，１９９８，２５（４）：２７２—２７３．　肝硬化患者大部分存在钙代谢紊乱，其产生的机制可能与　２严志强，易淑清，赵英恒，等．肝硬化患者血降钙素及甲状旁腺素的　以下因素有关：①肝脏与钙的代谢有密切关系，维生素Ｄ是影　研究．临床肝胆病杂志，１９９６。１２（４）：２０４—２０５．　响钙吸收的主要因素，而人体的维生素Ｄ（主要是维生素Ｄ　）　（收稿日期：２００６—０９—２８）　无生理活性，需在肝脏或肾脏羟化转变成ｌ，２５一（ＯＨ）　一Ｄ　（本文编辑：陈子杰）