| 工程名称 | |
| 总承包单位 | | 项目负责人 | |
| 施工执行标准及编号 | |
| 验收部位 | | 安装日期 | |
| 序号 | 验 收 要 求 | 验收结果 |
| 1 | 按规范进行设计和制作（详见公司规定），计算书及施工图纸审批手续齐全 | |
| 2 | 搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，平台根部应与建筑物作保险连接 | |
| 3 | 斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳 | |
| 4 | 设置4个经过验算的吊环，用甲类3#沸腾钢制作，连接部位应使用卡环 | |
| 5 | 安装时钢丝绳采用绳卡时不得少于３个，（骑马鞍对准长钢丝绳一头，U型面对准锻钢丝绳一头，并且把钢丝绳挤扁1/3为止。）间距10－12cm，并设安全弯 | |
| 6 | 建筑物锐角利口钢丝绳下应加衬垫物，平台口应略高于内口，左右不得晃动 | |
| 7 | 平台铺设牢固、严密，三侧面设不低于1.2米的防护栏杆，维护用木板，前端应设置工具式防护门和防护水平网 | |
| 8 | 平台焊接部位是否脱焊，主次梁是否变形，挂设验收合格牌 | |
| 9 | 标设容许荷载（人员和物料的总重量），严禁超高计算容许荷载 | |
| 验收结论 | 验收日期： |
| 参加验收人员 | " 班组责任人（签名）： 安全员（签名）： 项目技术负责人(签名): 专项方案编制人（签名）： 项目负责人(签名): 专业监理工程师(签名): （项目章） | 监理单位签章： |