填写样本
TSZS002－2003
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：施工单位全称（加盖公章）
（与许可证许可单位名称相同）
设备种类：分设备种类填写（如锅炉、压力容器、压力管道、
电梯、起重机械、客运索道、游乐设施等）
施工类别：按安装、改造、维修分别填写 告知日期：填写具体的告知日期
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 工程设计单位 合同编号 主要施工项目 工程计划施工日期 开工 竣工 必填 例： 填写整体安装、汽包修理、汽水系统改造等 使用单位该工程的负责人 填写整个工程名称 填写使用单位全称与组织机构代码 填写使用单位的详细地址 电 话 使用单位负责人的联系电话 填写工程的设计单位 合同签订日期 设 备 数 工程总预算(万元) 土建 设备 安装合同签订日期 必填 必填 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号 必填 必填 施工单位全称（与许可证许可单位名称相同） 填写施工单位实际所在地的地址 法定代表人 许可证有效期 法人必与工商执照一致 必填 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 施工现场负责人 现场技术负责人 必填 必填 必填 施工工地施工队伍全称（与许可证许可单位名称相同） 填写施工机构实际所在地的地址 传 真 移动电话 移动电话 必填 必填 施工分包 施工项目 填写施工分包的项目 如无分包项目填写“无” 分包单位名称 填写承包分包项目的队伍全称 组织机构代码
－1－
设备情况 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 例：1 例：曳引式客梯 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 例：乘客电梯 必填 设备出厂的编号 例：××县××路××大厦内 例：××省××市电梯制造有限公司 必填（制造单位） 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 该设备制造日期 例：轻小型起重设备 例：2 例：钢丝绳电动葫芦 例：CD3t-10m 例：本厂机修车间 设备出厂的编号 例：××省××市起重机械制造有限公司 必填（制造单位） 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 该设备制造日期 例：压力容器 例：Ⅲ类 例：压力：1.77MPa 容积：80mm3 例：3 例：液化石油气储罐 例：×××气站内 设备出厂的编号 例：××省××市压力容器制造有限公司 必填（制造单位） 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 该设备制造日期 例：锅炉 例：4 例：蒸汽锅炉 例：DZL4-1.25-A
设备地点 设备制造单位 组织机构代码 例：本厂动力车间 制造编号 设备出厂的编号 例：××省××市锅炉制造有限公司 必填（制造单位） 制造日期 该设备制造日期 －2－ 土建工程施工单位 项目名称 单位名称 组织机构代码 监理或验收项目 土建工程监理或验收单位 单位名称 组织机构代码 序号 1 2 3 4 5 文件资料名称 提交的文件资料 篇幅或页数 填写文件资料的篇幅或页数 填写提交的文件资料名称 同上 同上 同上 同上
同上 同上 同上 同上
- 3 - 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 例：无损探测 例：焊接 例：安装 姓 名 必填 必填 必填 必填 必填 身份证编号 必填 必填 必填 必填 必填 必填 必填 必填 必填 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 必填 例：维修 管理人员 填写现场管理、专业、作业人员必须与现场实际人员相符，若有变动，必须书面告知安全监察机构。
－4－ 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人：必填 （单位公章） 日期：必填 施工现场负责人：必填 日期：必填 现场技术负责人：必填 日期：必填 备 注 安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： －5－
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）