债权人：__________
债务人：__________
申报日期：__________年__________月__________日
申报债权数额：__________
是否属连带债权人：__________
连带债权人名称：__________
于破产受理日(_________年__________月__________日)债权是否已到期：__________
是否经(仲裁机构)裁决：__________
是否有连带债务人：__________
连带债务人名称：__________
是否为求偿权：__________
有/无财产担保：__________
债权发生情况：__________
债权计算清单：__________
本金：__________(求偿权)
利息：__________
赔偿损失：__________(违约金)
其他损失：__________
合计：__________
备注：__________
填报人(签名或盖章)：__________