环保编号： 第 号 年 月 日
深圳市宝安区建设工程环保竣工验收
申 请 表
项目名称 ××花园
建设单位 深圳市XX投资有限公司 （公章）
建设地址 深圳市宝安区XX街道XX路
深圳市宝安区环境保护和水务局制
建设工程名称 建 设 单 位 施 工 单 位 建 设 地 点 建设工程性质 项 目 法 人 王XX XX用地 联 系 人 XX.、XX 20XX年XX月XX日 XX XX花园（1-XX栋） 深圳市XX投资有限公司 深圳XX建设有限公司 深圳市宝安区XX街道XX路 环保审批编号 江XX 深宝环水批[20XX]60XX号 电话 137XXXXXXX (传呼、手机) XXX 20XX年XX月XX日 XX 总占地面积(平方米) 建设工程开工日期 建设工程总投资(万元) 总建筑面积(平方米) 建设工程竣工日期 环保总投资(万元) 建设工程的主要环境问题： 1、施工期生活污水、水土流失等。 2、施工及建设过程中绿化破坏问题。 3、备用发动机、冷却塔等产生噪声 4、建成后生活污水排放 5、。。。。。。 采取的相应环保措施： 1、生活污水经化粪池处理后排入市政管网；已完成地面硬底化，无水土流失现象， 2、绿化已按照要求恢复 3、备用发电机、冷却塔等设备已按要求落实污染治理，经监测可达标排放 建设单位对建设工程验收意见： 负责人(签章) 年 月 日 建设单位、设计单位、施工单位参加验收人员(签字) 环保部门参加验收人员(签字)： 环保部门验收意见： (公章) 经办人： 审核人： 年 月 日 填表须知
1、本表一式三份，均须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效；
2、本表需另附资料：
(1)建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证复印件各一份；
(2)建设工程总平面设计图复印件一份；
(3)建设工程环境影响审查批复文件、建设工程环境保护设施的设计方案、工程合同复印件各一份；
(4)环保监测部门出具的外排污染物验收监测报告(设置备用发电机、冷却塔等产生噪声、废气的配套设施)原件一份。
3、建设工程的环保问题主要包括： 发电机(备用)、冷却塔及其它配套设施投入使用后产生的废气、噪声污染，工程投入使用后的生活污水污染，建设过程造成的植被破坏及其它环境影响问题。 4、采取的相应环保措施主要包括： 废气、噪声、生活污水处理措施，排污管道配套措施，生态植被的恢复措施，设置餐饮功能楼宇的废气高空排放措施等。
5、本表经环保部门签加验收意见后，一份返回建设单位保存， 一份由建设单位报建设主管部门备案，一份由环保部门保留存档。