自体与同种异体腘绳肌腱重建内侧髌韧带治疗复发性髌骨脱位的疗效

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DOI：10.12037/YXQY.2020.01-10

自体与同种异体腘绳肌腱重建内侧髌韧带治疗复发性髌骨脱位的疗效对比分析

简盛生1,2，冯文哲3，陈康3，陆伟3，杜世新2，朱伟民1,3（1．广州医科大学　临床医学系，广州　511400；2．深圳大学第三附属医院 深圳市罗湖区人民医院　骨科，广东　深圳　518001；3．深圳市第二人民医院 深圳大学第一附属医院　运动医学科，广东　深圳　518000）

【摘要】 目的 分析自体与同种异体腘绳肌腱重建内侧髌韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）对复发性髌骨脱位的治疗效果差异。方法 选取2014年3月至2016年12月于深圳市第二人民医院接受治疗的复发性髌骨脱位患者68例为研究对象，将行同种异体腘绳肌腱重建MPFL的36例患者纳入观察组，行自体腘绳肌腱重建MPFL的32例患者纳入对照组，观察并比较两组患者手术前后Lysholm评分、Kujala评分、IKDC评分、复发情况和并发症发生情况。结果 两组患者术后Lysholm评分、Kujala评分和IKDC评分均显著高于本组术前（均P＜0.05），但组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。至末次随访时，两组患者复发和并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 对于复发性髌骨脱位，自体和异体腘绳肌腱重建MPFL均有确切的疗效和安全性，临床治疗效果无明显差异。【关键词】 内侧髌韧带；复发性髌骨脱位；重建

Comparative analysis of autologous and allogeneic hamstring tendon reconstruction of medial patellar ligament in the treatment of recurrent patella dislocation

JIAN Sheng-sheng1,2, FENG Wen-zhe3, CHEN Kang3, LU Wei3, DU Shi-xin2, ZHU Wei-min1,3 (1. Clinical Medicine, Guangzhou Medical University, Guangzhou 511400, China; 2. Department of Orthopedic, the Third Affiliated Hospital of Shenzhen University, Guangdong, Shenzhen 518001, China; 3. Department of Sports Medicine, Shenzhen Second People's Hospital, the First Affiliated Hospital of Shenzhen University, Guangdong, Shenzhen 518000, China)Corresponding author: ZHU Wei-min, E-mail: szhzwm@126.com【Abstract】 Objective　To investigate the difference between autologous and allogeneic hamstring tendon reconstruction of medial patellofemoral ligament (MPFL) in the treatment of recurrent patellar dislocation. Method　68 patients with recurrent patella dislocation and patellofemoral joint instability who were treated in Shenzhen Second People's Hospital from March 2014 to December 2016 were selected, 36 patients underwent allogeneic hamstring tendon reconstruction MPFL were included in observation group, 32 patients underwent autologous hamstring tendon reconstruction MPFL were included in control group, and the Lysholm score, Kujala score, IKDC score, recurrence and complications of the two groups were observed and compared. Result　The postoperative Lysholm score, Kujala score, and IKDC score of the two groups were significantly higher than those of this group before surgery (all P＜0.05), but there were no significant differences between them (all P＞0.05). By the last follow-up, there were no significant differences in the incidence of recurrence and complications between the two groups (all P＞0.05). Conclusion　For recurrent patella dislocation, autologous and allogeneic hamstring tendon reconstruction MPFL has exact efficacy and safety, and there is no significant difference in clinical treatment effect.【Key words】 Medial patellofemoral ligament; Recurrent patellar dislocation; Reconstruction

复发性髌骨脱位是一种临床常见疾病，若患者得不到及时治疗，易导致髌骨反复脱位致髌股关节不稳[1,2]。髌股关节不稳患者可表现为膝关节周围

广泛的疼痛、肿胀，关节活动受限，严重影响患者的生存质量[3]。随着对髌骨脱位发病机制研究的深入，复发性髌骨脱位的临床治疗方法也日趋成熟，

基金项目：国家自然科学基金项目（81672234）；深圳国际合作研究计划（GJHZ20180416180）

通信作者：朱伟民 E-mail：szhzwm@126.com

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研究表明，膝关节不稳患者往往存在内侧髌韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）撕脱[4,5]，通过重建MPFL并恢复其生物力学功能有助于防止髌骨外移。目前，MPFL重建术已成为治疗复发性髌骨脱位的常用手术方法之一[6]。本研究通过探讨不同MPFL重建方法对复发性髌骨脱位的治疗效果，旨在为临床治疗提供参考。1　资料与方法

1.1　一般资料　选取2014年3月至2016年12月于深圳市第二人民医院接受治疗的68例复发性髌骨脱位患者为研究对象。纳入标准：①确诊为髌股关节不稳；②患者自愿参与本研究；③髌骨外推试验、外推恐惧试验均为阳性；④患者屈伸膝关节可见髌骨运动轨迹外移。排除标准：①存在明显的沟通障碍；②肾功能不全或神经系统疾病患者。入选患者中，男35例，女33例；年龄12～33（22.7±6.9）岁；合并Ⅱ度关节软骨损伤8例，合并外侧半月板损伤6例，合并膝关节内游离体4例，合并内侧半月板损伤3例。将接受同种异体腘绳肌腱重建MPFL的36例患者纳入观察组，将接受自体腘绳肌腱重建MPFL的32例患者纳入对照组，两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　两组患者基线资料比较

合并症（例）

组别

男/女年龄（例）（x±s，岁）Ⅱ度关外侧半膝关节内侧半

节软骨月板损内游离月板损

损伤伤体伤

对照组16/16

22.5±6.23321（n＝32）观察组19/1722.9±7.05

32

2

（n＝36）

χ2

/t0.0520.2480.413P

0.819

0.805

0.999

1.2　方法

1.2.1　麻醉和体位　两组患者均接受静脉全身麻醉，患者取仰卧位，患肢膝关节屈曲90˚下垂，健侧截石位。健侧肢体置于护腿架上，髋关节屈曲90˚并外展，向外旋转远离手术操作区；给予患肢大腿气压电动止血带，患肢置于与止血带同一水平的托腿架上，使患膝抬高3 min，消毒并铺无菌防水单。1.2.2　手术方式　两组患者手术方式相同，患者取

仰卧位，髋关节屈曲90˚并外展，行关节镜入路常规探查，包括髌骨运动轨迹、髌股关节面软骨损伤情况、半月板损伤情况等。合并外侧半月板损伤患者给予修整或缝合。于关节镜下彻底松解患者外侧支持带，近端松解至股外侧肌纤维处，远端则松解至髌骨下极处，向内推移髌骨时松紧度应适宜。（1）对照组患者采用自体腘绳肌腱重建MPFL：从胫骨结节内侧1 cm处做纵行切口，长约3 cm，分离腘绳肌腱后，用开环取腱器将其取出。去除肌肉组织后修剪肌腱并将其合成双股，缝合并留出尾线作为牵引线，为预张做准备。

（2）观察组患者采用同种异体腘绳肌腱重建MPFL：自MPFL止点处做一切口，长约2 cm，分离至MPFL的髌骨止点处，在髌骨内侧的上1/3处拧入2枚锚钉，将双股腘绳肌腱一端捆绑固定于髌骨内缘。于股骨内髁MPFL止点处向股骨外上方倾斜打入1枚2.0克氏针，采用空心钻头钻3.5 cm深的孔，再用钻头钻透外侧骨皮质，制备皮下隧道，将双股腘绳肌腱的另一端通过骨隧道和皮下隧道引出至股骨外侧，收紧肌腱，屈伸膝关节使髌骨处于不撞击内髁同时也不脱位的状态，在股骨滑车内运动，用可吸收挤压螺钉拧入骨隧道内固定。

1.2.3　术后处理　术后常规使用抗生素并放置引流管24 h，于外侧支持带松解处加压包扎，使髌骨处于内推位置，麻醉清醒后即可开始直腿抬高训练，要求于支具保护下进行膝关节活动训练，活动度范围：术后2周内，0˚～45˚；3～4周，0˚～90˚；5～6周，0˚～120˚；6周后开始全方位活动度训练和肌力训练。①肌肉力量训练：踝泵练习、股四头肌收缩、腘绳肌收缩，于术后麻醉消退后立即开始持续训练8周。a．踝泵练习：用力向上勾脚尖5 s后再向下踩5 s，800次/d；b．股四头肌收缩：用力收缩股四头肌肌肉5 s后放松2 s，500次/d；c．腘绳肌腱收缩：膝关节伸直后用力下压脚下所垫枕头，持续5 s，放松2 s，500次/d，术后1～3 d内患膝制动不做屈伸练习，可左右推髌骨，以防粘连；术后4～7 d，膝关节屈膝达到60˚～80˚；②直腿抬高练习：术后2周内完成，膝关节伸直抬离床面30˚，300次/d。1.3　观察指标　比较两组患者的Lysholm评分、

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Kujala评分、IKDC评分、复发情况和并发症发生情况；Lysholm评分、Kujala评分、IKDC评分均是评价患者膝关节功能的量表，评分越高提示患者膝关节功能越好。

1.4　随访　采用电话和复诊形式进行随访，随访时间为12～24个月。

1.5　统计学方法　采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。计量数据以x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数数据以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。2　结果

2.1　随访结果　所有患者均获得随访，随访（18.0±6.0）个月。随访期间均未出现死亡病例。2.2　两组患者手术前后Lysholm评分、Kujala评分和IKDC评分比较　两组患者术后Lysholm评分、Kujala评分和IKDC评分均显著高于本组术前（均P＜0.05），但组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。典型病例CT检查图像见图1、图2。2.3　复发情况　至末次随访时，两组患者术后膝关节均较为稳定，均未发生髌骨再脱位，均无活动受限，膝关节均无疼痛、肿胀，外推恐惧试验和髌骨外推试验均为阴性，且可行完全的体育活动。

表2　两组患者手术前后Lysholm评分、Kujala评分和IKDC

评分比较（x±s，分）

组别时间Lysholm评分Kujala评分IKDC评分对照组术前41.04±7.2433.84±5.3829.45±6.16（n＝32）术后

88.32±5.2183.93±5.8286.59±6.02t22.23220.28326.258P＜0.001＜0.001＜0.001观察组术前40.85±6.5032.58±5.1030.19±5.35（n＝36）术后

90.35±4.5085.96±5.6388.76±4.32t29.76034.10937.950P

＜0.001

＜0.001

＜0.001

AB图1　髌股关节不稳患者手术前后CT检查图像

注：A为手术前；B为手术后

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AB图2　髌股关节不稳患者手术前后三维CT重建图像

注：A为手术前；B为手术后

2.4　术后并发症发生情况　随访期间，所有患者均未发生髌骨不稳、髌骨疼痛、髌骨骨折等严重并发症。观察组中1例患者于锻炼不适、早期负重时存在膝关节轻微疼痛，对照组中2例患者于锻炼不适、早期负重时存在膝关节轻微疼痛，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），均于30 d后消失。3　讨论

膝关节是人体最复杂的关节之一，髌骨和髌韧带是膝关节的重要结构[7-9]。髌骨是伸膝装置的重要结构，下连髌韧带，上连股四头肌腱，而髌韧带在维持膝关节稳定方面发挥重要作用[10-13]，如髌骨脱位得不到及时有效的治疗，易导致髌骨脱位复发，引起髌股关节不稳[14]。MPFL在维持髌骨稳定性方面的具有重要作用，目前已成为临床治疗复发性髌骨脱位的重要方法之一[15-17]。

本研究结果显示，两组患者术后Lysholm评分、Kujala评分和IKDC评分均显著高于本组术前，但组间比较差异均无统计学意义，这说明同种异体腘绳肌腱重建MPFL可以明显改善患者髌骨稳定性，增强膝关节功能。自体肌腱重建的优点是手术切口小、术后不影响伸膝，取材方便、抗拉强度大，生物相容性好；而同种异体韧带作为移植物使用更方便，手术操作时间短，但存在免疫排斥反应和传播疾病等缺点，医疗费用高，多数患者难以承受，影响其临床推广。本研究结果显示，随访期间，所有患者均未发生髌骨不稳、髌骨疼痛、髌骨骨折等严重并发症，3例患者于锻炼不适、早期负重时出现膝关节轻微疼痛，约30 d后症状消失。可能原因是关节镜下重建MPFL创伤小，省时、省力，患膝术

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后可以获得足够的抗拉强度，能确保关节适应早期锻炼。在髌骨侧使用锚钉固定重建MPFL时，笔者得出下列经验：①MPFL重建过程中，股骨附着点内侧髌近端是一个良好的标记位点；②自体肌腱和同种异体肌腱重建MPFL效果相同，无明显差异；③手术成功的关键在于恰当的定位股骨附着点；④适当调整股骨附着点位置是有必要的；⑤若患者股骨附着点正常，应检查对侧膝关节髌骨内侧和外侧滑动情况；⑥髌骨侧锚钉是反向载入，髌骨侧易被拉紧。此外，术后行磁共振T2-mapping检查，能够全面评估患者术后膝关节功能的稳定性和恢复状况，为日后制订膝关节功能训练和运动强度计划提供指导。

综上所述，对于复发性髌骨脱位，自体和同种异体腘绳肌腱重建MPFL均有确切的疗效和安全性，临床治疗效果无明显差异。

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收稿日期：2019-07-12

本文编辑：李大鑫