工程竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
工程名称 工程规模 规划许 可证号
工程地址 结构类型
万元
开工日期
年
参建单位名称
月
施工许可证 或开工报告
竣工验收
日 日 期
资质等级
监 督
注册号
年
负 责 人
月
日
联系电话
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
监督机构
本工程已按《建设工程管理条例》第十六条和建设《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》进行了竣工验收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。
建设单位：
（公章）负责人：
报送时间： 年 月 日
施 工 单 位 意 见
单位（项目）负责人：
（公章）
年
月 日
监 理 单 位 意 见
总监理工程师：
年
（公章）
月
竣 工 验
日
收
设 计 单 位 意 见
单位（项目）负责人：
年
（公章）
意 见
月
日
勘 察 单 位 意 见
单位（项目）负责人：
（公章）
年
月 日
建 设 单 位 意 见
单位（项目）负责人：
（公章）
年 月 日
内 容 份数 验证情况 备注
1、工程质量监督报告 （质监站出具） 2、工程施工许可证
3、工程竣工验收报告（建设单位）
4、工程竣工验收质量检查报告
（设计单位） （勘察单位） （监理单位）
5、工程竣工验收质量检查报告
工程
竣工
6、工程竣工验收质量评价报告
验收
备案
7、工程质量保修书（施工单位）
文件
8、工程竣工报告
（施工单位）
目录
9、工程竣工验收备案表（四份）
10、档案部门认可文件
11、规划部门的许可证
12、运行管理部门的认可证明
13、验收组人员签署的同意工程验收文件
该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。
备案
意见
（章）
年
月
日
备案经手人
备案机构负责人
注：本表第 3-8 项需提供原件各一份， 第 9 项需提供原件四份， 其他几项提供复印件。
备案机关处理意见：
（章）
年
月
日