巷道（含硐室）基岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304094□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 验收结论 合 格 率 检查点检查(抽查)记录 测点 部位 中线左 中线右 上 中 下 上 中 下 1 2 验收 结论 3 4 5 6 7 8 3、宽度 主中线左 控（ ） 项中线右 目 （ ） 全宽 （ ） -30~+200 -30~+200 -30~+250 全宽 合格率 4、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） 5、坡度 施工 单位 检查 结论 -30~+200 -30~+200 -30~+250 ±1‰ 左 拱高 中 右 墙高 合格率 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
巷道锚杆分项工程质量验收记录表
MKJ304125□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、 锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、 强度必须符合设计要求 主控项目 2、 水泥卷、树脂卷和砂浆锚固材料的材质、 规格、配比、性能必须符合设计要求 合格标准 （㎜） 托板基本密贴岩面，3、锚杆安装的质量 安装牢固、不松动，拧矩≥100N.m。 4、拉拔力（ ） ≥90% 检验项目 （设计值） 检验项目 （设计值） 1、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 合格标准 （㎜） 主要巷道 0～150 0～150 一般巷道 -50～+150 -50～+150 -50～+200 主要巷道 0～150 0～150 一般巷道 -50～+150 -50～+150 -50～+200 ±100 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 验收 结论 合格 率 合格率 检查点检查（抽查）记录 测点部位 中 左 中 右 上 中 下 上 中 下 全宽 左 拱高 中 右 墙高 全高 间距 排拒 最大值 最小值 最大值 最小值 验收 结论 1 2 3 4 5 6 7 8 一般项目 2、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） 3、间、排距 （ ） 4、孔深（ ） 5、方向 6、外露长度 施工 单位 检查 结论 0～+50 杆体与轮廓线夹角 0≥75 露出托板≤50 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 2本表黑字体的检验项目为强制性标准。
斜井、平硐、巷道金属网、塑料网喷射混凝土支护
分项工程质量验收记录表
MKJ304133□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m 验收 检验项目 质量情况 结论 1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符 合设计要求 2、水泥、水、骨料、外加剂的质量符合施工组 织设计要求 3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 5、净宽 中左（ ） 主中右（ ） 控 项中左（ ） 目 中右（ ） 全宽（ ） 主要巷道 0～150 0～150 一般巷道 -50～+150 -50～+150 -50～+200 主要巷道 0～150 0～150 一般巷道 -50～+150 -50～+150 -50～+200 ≥90% 中左 中 下 上 中右 中 下 全宽 合格率 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 1 7、喷厚 （ ） 检验项目 （设计值） 1、表面平整度 一般2、基础深度 项目 3、锚网外保护层 2 3 合格标准 （mm） ≤50 ≤10% 测点部位 左 右 1 ≥20 2 3 施工 单位 检查 结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 合格 8 率 5 6 7 8 合格 率 4、混凝土强度（ ） 必须符合设计规定 6、高度 拱高 （ ） 墙高（ ） 全高（ ） 检查点检查（抽查）记录 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
巷道模板分项工程质量验收记录表
MKJ304109□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m 验收 结论 检验项目 主控项目 1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程 2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程 质量情况 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 左 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 1、基础深度 -30~+100 右 前 2、轴线偏移 一般项底模上表面标高 （ ） 目 3、≤5 后 最大值 ±10 最小值 长 4、截面内部尺寸（ ） ±10 宽 5、垂直度（墙高低于5m） 6相邻模板表面高差 7、表面平整度 施工 单位 检查 结论 ≤10 ≤5 ≤5 最大值 最大值 最大值 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
巷道(含平硐、斜井)混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304117□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
检验项目 1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定 3、混凝土强度必须符合设计规定 4、防水、防渗混凝土必须符合设计规定 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 主要巷道 0～50 0～50 一般巷道 -30～+50 -30～+50 -30～+80 主要巷道 0～50 0～50 一般巷道 -30～+50 -30～+50 -30～+80 7、壁厚（ ） 8、表面质量 9、壁后充填 1、接茬 一般项目 2、表面平整 3、预埋件偏移 4、留巷标高 5、基础深度（ ） 施工 单位 检查 结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 局部 ≥-30 无裂缝、蜂窝、孔洞2≤2处/m 密实，无空帮 - ≤10 ≤20 ±20 0~+30 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 中左 中 下 上 中右 中 下 全宽 合格率 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 最小值 最大值 最大值 最大值 左 右 1 2 3 4 5 6 7 8 验收 结论 合 格 率 主控项目 5、净宽 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 6、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据