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结算款支付申请（核准）表
工程名称： 编号：DL2017SG-0001 致： 贵州大龙汇源开发投资有限公司 我方于 至 期间已完成了 合同内 工作,根据施工合同的约定，现申请支付结算合同款额为（大写） （小写 元 ），请予核准。 序号 1 2 3 4 5 6 名 称 结算合同价款总额 累计已实际支付的合同价款 应预留的后期质保金 应支付的结算款金额 本期支付金额 余款金额 申请金额（元） 复核金额（元） 备 注 承包人（章） 造价人员： 承包人代表： 日 期： 年 月 日 复核意见： 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附你方提出的结算款支付申请经复核，结算款总额件。 为（大写） （小写 元 ），，扣除前期□与实际施工情况相符，具体金额由造价支付以及后期质保金后应支付金额为为（大写） 工程师复核。 （小写 元 ）。 造价工程师： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表： 日 期： 年 月 日 注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式五份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人、廉政档案各存一份。
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结算款支付审批（核准）表 工程名称： 编号：DL2016SG-0001 发包人 承包人 开户银行及账号 序号 1 2 3 4 名 称 结算合同价款总额 累计已实际支付的合同价款 应预留的后期质保金 应支付的结算款金额 审核意见： 总工程师： 日 期： 年 月 日 审核意见： 财务总监： 日 期： 年 月 日 审批意见： 指 挥 长： 日 期： 年 月 日 注：本表一式五份，发包人、监理人、造价咨询人、承包人、廉政档案各存一份。
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拨款单位 申请拨款单位 贵州大龙汇源开发投资有限公司 复核金额（元） 审核意见： 分管副总： 日 期： 年 月 日 审批意见： 发包人（章） 总 经 理： 日 期： 年 月 日 备 注 详见：施工合同 详见： 已审计 拨 款 单 位 审 批 意 见