医院感染管理质量控制流程
类 别 YGGZLC 修订日期:2017年9月8日
院感科 院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 消毒隔离 重点部门感控管理 建筑布局流程 执行措施 结构反馈 持续改进 依据医院感染管理相关、制度、质量标准 参与耐药菌感控管理 参与抗菌药物管理 医院感染漏报率 医院感染发生率 职业防护 参与突发公共卫生事医院感染目标性监测 参与耐药菌监测 参与抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 协助感染流行病学调查 工作计划 质量监督 考核评估 主管副院长 制定制度、操作流程
院感病例报告卡传递流程
类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日
首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿 报告卡， 首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科 院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量 院感科管理员核实无误后，登记报告卡在院感病例登记簿上 每季度汇总分析 医院感染散发病例监测流程
类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日
医院感染管理专职人员 前瞻性监测 感染管理科 专职人员分区管理，常规巡视定期进入病案室，对全院的根据工作需要对重点环节、重类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 点部位、易感因素进行监测 各管区，监测住院病例的情况 出院病例进行监测 医院感染暴发病例监测流程 回顾性监测 目标性监测 24小时内上报医院 临床医生发现可疑医院感染暴发 医院感染漏报病例监测流程 医院感染诊断 上报医院感染管理科 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 医院感染专职人员进入临床，进行循证 医院感染管理专职人员 疑似 多重耐药菌病例报告流程 否 确定医院感染 是 疑 找主管医生循似 回顾性监测中发现的未上报的证，进行确诊。 日常病例监测过程中发现超过规定 否 医院感染病例 联系医务部进行专家会诊，完时间未上报的医院感染病例
类 别 YGGZLC 修订日期:2017年9月8日
临床科室 报告 根据临床表现和检验结果做出判断和处理 开具隔离医嘱 医院感染 社区感染 通知 检验科 发现多主管医师24小时内：主管医师24小时内： 重耐药1、电话上报 1、电话上报 2、填写《多重耐药菌 2、填写《多重耐药菌 菌 感染病例报告卡》 感染病例报告卡》 相关医务 3、填写《多重耐药菌 3、填写《多重耐药菌 监督落实 人员执行 感染病人管理登记 感染病人管理登记 表》 表》 隔离措施 4、填写《医院感染病 例登记表》 5、填写《医院感染病 感染 回访、调查、指导 医务科 护理部 院感科 院 感 科 多重耐药菌监测处置流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日
病人(感染性疾病) 病原学送检 检验科微生物室 细菌培养 普通病人诊治 临床科室 细菌阳性 细菌阴性 多重耐药菌 非多重耐药菌 检验科出具检验报告单并标注 实施接触隔离措施 病人标本复查3次阴性 解除隔离措施 填写多重耐药菌监测报告、处置表 感染管理科指导、监督、检查 多重耐药菌(MDRO）医院感染控制流程
类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日
病人入院 送检感染或疑似感染病人标本 微生物室细菌培养 无菌生长 有菌生长 MDRO 报告单标注提示后通知科室 药敏试验 其他耐药报告医院感染管理科 医院感染管理科与医务科到病人所在科室现督导检查 科室主任通知全科医生护士长通知全科护士 医务人员 实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离措施） 病房 病人床边及病历夹内面黏贴接触隔离标识 隔离病房探视人员和控制人员流动 周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒 接触病人前：手卫生、手套、必要时加穿隔离衣 接触病人中：诊疗器械专用（如体温计、血压计等），需共用的设备作好用后消毒 医 护 院 务 理 感 科 部 科 督 导 检 查 病人三次标本送检阴性（间隔24h/次） 解除床旁隔离 接触病人后：离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生 终末消毒病房和病人所用医疗器具 1、MORD监测目标包括：MRSA、VRE、\\ESBLS、MORAB、PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科; 2、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒; 3、该病人如去去他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。
附件2
医务人员职业暴露防护处置流程
类 别 YGGZLC 修订日期:2017年9月8日
锐器伤 皮肤暴露、粘膜暴露 立刻从近心端向远心端挤压伤口周围使血液流出 包括痰液、尿液、呕吐物、血液相关制品等 在流动水下冲洗伤口、消毒伤口（0.5%碘伏，或75%酒精） 报告：科室负责人、院感科（24小时内） 填《医务人员职业暴露登记审批表》 用流动水或0.9%生理盐水反复冲洗 按医嘱抽血作本底调查 明确医患双方的抗原和抗体情况Anti-HIV、HBsAg、Antr-HBs、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti—TP 、RPR 病人HIV（+） 病人HBsAg（+）或Anti-HBc（+） 病人Anti-HCV（+） 病人Anti—TP（+） 报告疾控中心 医务人员HBsAg(+)或 Anti-HBs（+） 医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗 医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）已注射疫苗但未产生抗体 医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗但未产生抗体 医务人员青霉素预防注医务人员Anti-HCV（+）未注射疫苗 医务人员 Anti-HCV（-） 射（120万U/次，肌注，1次/周，连续3周） 疾控专家指导预防治疗措施 不需注射疫苗或HBIG 24小时内注射HBIG并一周后注射HBV疫苗 24小时内注射HBIG并补一针疫苗 24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射 继续追踪肝功能GOP、GPT 暴露后3、6、9、12个月定期追踪GOT、GPT、暴露后3个月追踪Anti—TP、RPR 暴露后6、12个月追踪HBsAg、Anti-HBs
压力蒸汽灭菌效果监测流程
类 别 YGGZLC 修订日期:2017年9月8日
（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）
放置位置如下： 下排气式压力蒸汽灭菌器 或预真空压力灭菌器
内镜消毒效果监测流程图 将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为 5.0×105~ 5.0×106cfu/片）放入一小纸袋内，类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 共放3个小纸袋。 压力蒸汽灭菌器 上、中层， 下层排气口处 各放置一个菌片 小纸袋（如左图） 上层 中层 下层 （排气口上方） 将菌片置于56± 1℃ 培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养 基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变 为黄色判定为灭菌不合格
采样：用无菌注射器抽取10ml 缓冲液，采内镜的内腔面 由内镜活检口入口注入缓冲液 由活检口出口收集缓冲液 活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，待凝固 37℃培养48h后计算细菌总数 （标准：细菌总数﹤20cfu/件）
医务人员手监测流程
类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日
采样：被检人员五指并
将浸有无菌稀释液的棉拭子，
注: 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
医务人员手(cfu/cm2）
≤5 ≤5 ≤10 ≤15
空气监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期:2017年9月8日 结果判定: 取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。 Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求 其他洁净场所 ≤4。0 Ⅱ类环境:非洁净手术室 5个点（东、>30㎡ 的房间≤ 30 ㎡的房间在一条对角线上产房 南、西、北、中）； 取3点，即中心一点，两端各距墙采样高度：与地面垂直高导管室 1m 处各取一点；采样高度：与地面 ≤4.0 cFu（15min·直径9cm平皿） 度80~150㎝ ，其中东、南、垂直高度血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区 80～１50cm。 西、北点距墙重症监护病区 1m。 新生儿室 Ⅲ类环境：母婴同室 消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区 ≤4。0 cFu(5min·直径9cm平皿） 9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。 其他普通住院病区等≤4。0 Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室 感染性疾病科门诊和病区≤4。0 cFu（5min·直径9cm平皿) 37℃ 恒温箱培养20~48后观察结物体表面污染监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 记录每个平皿上的菌落数； 3计算结果：菌数/m=50000N/AT； 2式中：A为平民面积（采样时间：消毒处理后或怀疑与医院感染有关时cm）,T为平皿暴露时间，N为平均菌落数 。 紫外线辐射强度监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 使用中消毒剂的监测流程 采样面积：≥ 100 cm2，取100 cm2，< 100 cm2，取全部面积 打开紫外线灯，稳定5min后监测 将灭菌规格板放在被检物体表面 摆放规格板 用密闭垃圾转运车、污染路线运送 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 医疗废物暂存处（由专人与物业保洁交接，做好记录） 采样时间：使用中消毒剂/每季度 医疗废物处理流程 类 太原市医疗废物管理处（由专人与运送人员别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 交接，填写医疗垃圾转运三联单） 用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中 和剂内混匀，立即 送检。 采样 医疗废物分类目录 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 类别 分别取1ml放入2特征 常见组分或者废物名称 个平皿内，加入已溶 接种 包括:棉球、棉签、引流棉条、携带病原微生物具1、 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，化的45~48℃ 的普 有引发感染性疾病一次性使用医疗用品及一通琼脂15~18ml， 纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、传播危险的医疗废次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的边倾注边摇匀，待 物 物品. 琼脂凝固。 2、 医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3、 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液. 感染性废物 病理性废物 20℃ 培养74天计数、 各种废弃的医学标本。 菌落数并观察霉菌生长5、 废弃的血液、血清。 情况；36±1℃培养3天，培养 6、 使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。 计数菌落数，并检测致诊疗过程中产生的1、 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 病菌 人体废物和医学实验动物尸体等. 2、 医学实验动物的组织、尸体。 3、 病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。 损伤性废物 能够刺伤或者割伤1、 医用针头、缝合针。 菌落总数=菌落平均数 结果计算 人体的废弃的医用2、 各类医用锐器,包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等. 锐器。 3、 载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 1、 废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等. 2、 废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物,如硫唑嘌呤， 结果分析 苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司标准： ≤ 100cfu/ ml ， 汀、三苯氧氨、硫替派等;可以致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿不得检出致病性微生物 霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。 3、 废弃的疫苗，血液制品等。 1、 医学影像室、实验室废弃的化学制剂。 2、 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 3、 废弃的汞血压计、汞温度计。 药物性废物 化学性废物 具有毒性、腐蚀性易燃易爆炸的废弃的化学物品. 注:一次性使用卫生用品是指使用一次后丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品
一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品
一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品
医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行规
（大课）2次/年 科室不定期轮训 报一期 持证上岗 和国家有关规定、标准执行 医院感染知识培训流程 类 别 YGGZLC 修订日期:2017定期检查考核 年9月8日 新来院职工 进修生 院感专职人员
外科手术部位感染监测流程
类 别
YGGZLC 医院感染管理专职人员 订日2017年月8日 日常监测 科室的医院感染 修
期：9回顾性的定期监测 监控人员报告 目标监测手术后人群 类 别 YGGZLC 订日2017年标本采样和培养 月8日 无菌无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况 手术随访 切口发热发生无菌切口感染 无菌手术切口愈合良好 >38℃ ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌甲级住院期间无感染症状 物；切口疼痛或压痛；切口院感科会同科室敷料有脓液、脓血渗透；术愈合医生 后24h后仍用抗生素；医生术后随访30天 诊断切口感染 率和查找原因 感染医生填写标本 率监培养申请单，针对初 步判评价医院感染相关的举措合在患者寒颤或 断，采取整改理性与科学性 医院就诊 怀疑感染 排 程 测流发热时采血措施 除 汇总资料，总结，计算无菌手切 修口 术切口感染率 感 期：染 9不符合医院感染质量控制标准 分析原因，总结，提出整改意见 特殊 符合医院感染质量控制标准 实验室提供培养结果，院感专职 人员与临床医师根据结果进行判断 确诊感染 追踪、评价、总结 外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理
5. 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦
拭。
感染手术的应急预案 注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。 抗菌药物使用监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期:2017年9月8日
前瞻性监测 专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。 医院感染管理专职人员 回顾性监测 定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。 目标性监测 根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测 抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药） 合理 不合理 记录不合理项 查找不合理使用的原因和环节 定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表 探讨措施，进行整改 评价整改情况 指标合格 指标不合格 总结、整改、追踪 汇总资料、上报 药剂科及院领导