调查时间： 年 月 日； 诱饵： 调查地点： 省(自治区、直辖市) 县（区） 街道(乡) 调查生境： □ 居民区； □ 特殊行业； □ 农村自然村； □ 其他： 室布夹（粘鼠板)总数： ；室有效夹（粘鼠板）数： 室外布夹总数： ；室外有效夹数： 捕鼠数： ；鼠密度： % 序号 捕鼠地点 鼠种 雌 雄 室 室外 捕鼠 方法 备注 注：每个生境填写1表格。
监测单位： 监测人： 审核人：
表 1-2. 鼠密度监测记录表（路径法）
监测时间： 年 月 日
监测地点： 省(自治区、直辖市) 县（区）
检查生境 合 计 检查单位 检查距离 （千米） 鼠迹数 备注 监测单位： 监测人： 审核人：
表 1. 省(自治区、直辖市) 县（区） 年 月 鼠密度监测汇总表
布夹环境 城镇居民区 有效夹数 捕鼠数 捕获率(%) 褐家鼠 褐家鼠 黄胸鼠 黄胸鼠 小家鼠 小家鼠 黑线姬鼠 / 黄毛鼠 / 其它 其它 备注 夹夜法 农村居民区 重点行业 其他（ ） 合 计 布放环境 粘鼠板法 城镇居民区 重点行业 有效板数 捕鼠数 捕获率(%) 单位类型 合 计 检查距离（km） 鼠迹数（只） 路径指数（只/km） 公共绿地、公园或道路两侧 路径法 垃圾中转站或公共厕所 单位或居民区院 农贸市场、工地、车站 合 计 监测单位： 填表人： 审核人：
表2-1. 成蚊(CO2)诱蚊灯法监测记录表
监测方法： 诱蚊灯法 □ CO2诱蚊灯法 □ 调查时间： 年 月 日
调查地点： 省(自治区、直辖市) 县（区） 乡镇（街道） 气温： ℃，风速： m/s， 天气：晴 □ 多云 □ 阴 □ 环境类型：居民区 □；公园 □；医院 □；农户 □；牛棚 □；猪圈□；养殖场□ 诱蚊灯编号： 蚊 种 淡色(致倦)库蚊 三带喙库蚊 白纹伊蚊 埃及伊蚊 中华按蚊 骚扰阿蚊 监测地点： 捕获蚊虫数量（只） 雌 雄 无法鉴别 合 计 合 计 备注：依实际捕获蚊虫种类填写记录；每台灯填写1记录表。 监测单位：____________________ 监测人：_____ __ ___ 审核人：__________
表2-2. 双层叠帐法监测记录表
调查时间： 年 月 日
调查地点： 省（自治区、直辖市） 县（区） 乡镇（街道） 村（居委会） 气温： ℃，最高 ℃，最低 ℃，相对湿度： ％，风速： m/s 天气： 晴 □ 阴 □ 雨 □
白纹伊蚊数 埃及伊蚊数 雌 雄 雌 雄 地点 起始结束环境类型* 时间 时间 帐诱指数 〔只/（顶﹒ｈ）〕 * 请填环境类型序号：1.居民区；2.公园/竹林；3.旧轮胎堆放地/废品站/工地；4.其他。
监测单位： 监测人： 审核人：
表2-3. 布雷图指数法监测记录表
调查时间： 年 月 日 调查地点： 省（自治区、直辖市） 县（区） 乡镇（街道） 村（居委会） 环境类型：居民区 □； 医院 □； 公园 □； 工地 □； 废品收购站 □； 废旧轮胎厂 □； 港口/码头 □； 其他 □ 调查地 盆景、水生植物 贮水池、缸、闲置容器明渠、假盆、桶、坛、 （碗、瓶、山水池 槽 缸、罐） 水体类型 竹头、树轮胎、 洞、石穴 废旧轮胎 绿化带垃圾、可存水废弃物 地下室及停车场 其他 水体 a编地址(户/户号 门牌 外) 幼蚊种类 存在情况b 伊c按蚊 蚊 库蚊 布雷图指数(BI): 注：水体类型：每种水体类型填写一条记录； 幼蚊种类存在情况：对应的部分请打“√”， 伊蚊请按要求填写； 请填写伊蚊种类序号：1. 白纹伊蚊； 2. 埃及伊蚊。
Ca
b
C
监测单位： 监测人： 审核人：
表2-4. 幼蚊（蛹）路径法和勺捕法监测记录表
调查时间： 年_______月________日
调查地点： 省（自治区、直辖市） 县（区） 乡镇（街道） 村（居委会）
环境类型：居民区 □；单位（有院落）□；建筑工地 □；道路 □；其他 □
路径法a 编号 监测地点 行走 距离 b勺捕法a 水体类型c 第几勺 是否阳性 幼蚊（蛹）数 库蚊 按蚊 伊蚊 e水体 类型 c幼蚊（蛹） d存在情况 库蚊 按蚊 伊蚊 路径指数（I）： 阳性勺指数： 勺舀指数（条/勺）： 注：a 路径法、勺捕法：请在对应表格相应的位置填写；路径法每一水体记录一条；勺捕法每勺填写一行。
b 行走距离：请填写每一监测场所总的行走距离。
c 水体类型：请在以下水体类型选择填写。路径法小型积水及容器类型：水生植物、废弃容器、功能性积水容器、管井及下水道口、竹筒/树洞、轮胎、绿化带垃圾、喷泉、叶鞘积水等；勺捕法大中型水体类型：河流、池塘或水坑、水渠、湖泊等。
d 幼蚊（蛹）存在情况：对应的部分请打“√”，其中，伊蚊需按伊蚊种类序号：1.白纹伊蚊； 2.埃及伊蚊；3.其他伊蚊。
e 幼蚊（蛹）数：请计数每勺幼蚊（蛹）数，其中，伊蚊需按伊蚊种类序号：1.白纹伊蚊； 2.埃及伊蚊；3.其他伊蚊。
监测单位： 监测人： 审核人：
表 2. 省/直辖市 县（区） 年 月 蚊密度监测汇总表
□诱蚊灯法/ □CO2诱双 层 叠 帐 法 环境类型 居民区 公园 医院 民房 牲畜棚 其他 合 计 环境类型 居民区 公园/竹林 废旧物品处/工地 合 计 环境类型 居民区 布灯数 捕获雌蚊数 淡色//(灯·夜)〕 致倦库蚊 捕获雌蚊数量（只） 密度〔只三带喙库蚊 白纹埃及伊蚊 伊蚊 中华按蚊 其他 （实际种类） 帐次 调查户数 白纹伊蚊 合计 阳性容器数 阳性水体数 捕获雌蚊数 埃及伊蚊 帐诱指数 〔只/ （顶﹒ｈ）〕 布雷图指数（BI） 路径指数（阳性水体数/千米） 合计 勺舀指数 （条/勺） 调查容器数 调查水体数 布雷图指数法 医院 公园 工地 废旧物品处 港口/码头 其他 合 计 环境类型 居民区 行走距离（千米） 捞勺数 阳性 勺数 路 径 法 单位 公园 道路/沿街绿带 废旧轮胎集放地 合 计 勺 捕 法 调查水体数 阳性勺指数 蚊虫数量(只) 库蚊 按蚊 伊蚊 监测单位： 填表人： 审核人：
表 3-1. 蝇类监测记录表（笼诱法）
调查时间： 年 月 日 调查地点： 省(自治区、直辖市) 县（区） 乡镇 (街道) 气温： ℃； 风力： 级； 天气：晴 □ 多云 □ 阴 □ 诱饵种类：监测方案规定诱饵 □； 其他 □：
丝 光 绿 蝇 铜 绿 蝇 亮 绿 蝇 大 头 金 蝇 新陆原伏蝇 巨尾阿丽蝇 红 头 丽 蝇 厩 腐 蝇 夏 厕 蝇 元 厕 蝇 麻 蝇 科 环境类型 地 点 家 蝇 市 蝇 伏 蝇 其 它 合计 备注 农贸市场 餐饮外环境 绿化带 居民区 合 计
监测单位： 监测人： 审核人：
表3-2. 蝇类监测记录表（目测法）
调查时间： 年 月 日
调查地点： 省(自治区、直辖市) 县（区） 乡镇(街道)
成 蝇 序号 单位名称 检查间数 有蝇 间数 查获 只数 不得有蝇场所 检查 间数 有蝇只数 防蝇 设施 检查 间数 合格 间 数 蝇类 孳生地 检查 处数 阳性 处数 备 注 合 计
监测单位： 监测人： 审核人： 表 3. 省(自治区、直辖市) 县（区） 年 月 蝇密度监测汇总表
环境 农贸市场 笼诱法 餐饮外环境 绿化带 居民区 合 计 检查 类型 目测法 室 室外 合 计
布笼数 室成蝇阳性间检查 折合标阳性标阳性率密度（只单位数 准间数 准间数 （%） /间） / / / / / 捕蝇数 应设防蝇设施间数 / 合格防蝇设施间数 / 蝇密度(只/笼) 防蝇设孳生物检查孳阳性孳施合格阳性率生物数 生物数 率（%） （%） / 监测单位： 填表人： 审核人： 表4-1. 蟑螂密度监测记录表（粘捕法）
调查时间： 年 月 日 调查地点： 省(自治区、直辖市) 县（区） 乡镇(街道) 监测场所：
环境类型：农贸市场 □ 超市 □ 餐饮 □ 医院 □ 宾馆 □ 居民区 □ 投放数：
监测 地点 21
房间阳性总数 房间数 有效粘捕数 数 德国小蠊 若 雌 雄 美洲大蠊 澳洲大蠊 黑胸大蠊 褐斑大蠊 日本大蠊 其它 合 计 合合合合合合合总若 雌 雄 若 雌 雄 若 雌 雄 若 雌 雄 若 雌 雄 若 雌 雄 若 雌 雄 计 计 计 计 计 计 计 数 合 计 注：1.监测场所：调查单位名称；2.监测地点：指监测场所具体的房间、楼层或区域名称。 即：每个监测单位填写1记录表。
监测单位： 监测人： 审核人：
表 4. 省(直辖市) 县（区） 年 月 蟑螂密度监测汇总表
监测 方法 阳性环境房间房类型 总数 间数 市场 超市 宾馆 有效粘蟑纸数 — — — — — — — 蟑螂成若虫 粘总捕虫德国美洲其它 数 数 小蠊 大蠊 粘捕率 （%） 蟑 侵螂 害密 率 度 （%） （只/） 密度指数 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 粘捕法 餐饮 医院 居民区 合 计 市场 超市 宾馆 目测法 餐饮 医院 居民区 合 计
监测单位： 填表人： 审核人：
表5-1. 动物体表寄生蜱监测记录表
调查日期：___ ___年_ __月__ _日
调查地点：________省（自治区、直辖市）___ ____县（区）___ ____乡镇（街道）____ ____村（小区） 动物1动物 2活动 区域 3编号 种类 蜱种类4 幼 若 蜱数量 雌 雄 合计 备注5 注：1.动物编号：阴性动物也请编号，并填入动物种类、活动区域等。
2.种类：指动物的一般分类，如马、水牛、黄牛、牦牛、山羊、绵羊、猫、狗等。
3.活动区域：请填入序号，1.农田；2.林地；3.农村荒坡草地；4.城市公园；5.郊野公园；6.森林公园；7.荒漠；8.草原；9.圈养。
4.蜱种类：如在一只动物上捕获几种蜱，请将各种类分行填写；鉴定不出种类的请写未鉴定种，如有多种，请编号，(属名)1、（属名）2等。 5.备注：可填写家养动物主人
监测单位：_____________ ________ 监测人：_____ _____ 审核人：___ _______
表5-2. 游离蜱调查记录表
调查日期：_________年_______月 _______日
调查地点：_____ 省（自治区/直辖市）___ ____县（区）___ ____乡镇________村 海拔：________________经度：_____________纬度：______________
监测生境：农村自然村周边□ 农田□ 荒坡草地□ 林地□ 城市公园□
郊野公园□ 森林公园□ 荒漠□ 草原□ 其他 □_____________
环境简要描述：______________________________________________________________ 拖蜱距离：______________米 拖蜱时间：_______________分钟 蜱数量 密度 12地点 蜱种类 备注 幼 若 雌 雄 合计 指数 注：1. 地点：农村自然村和周边可填写距离其最近的住户。
2.蜱种类：如在一只动物上捕获几种蜱，请将各种类分行填写；鉴定不出种类的请写未鉴定种，如有多种，请编号，如未鉴定种1、未鉴定种2……。
监测单位：_____________________ 监测人：____ ______ 审核人：___________
表 5. 省(直辖市) 县（区） 年 月 蜱密度监测汇总表
动物种类 牛 羊 寄生蜱 狗(农村) 狗(城镇) 其他 合 计 生境类型 农村外环境 景区 合 计
监测单位： 填表人： 审核人：
动物数量 蜱数量 蜱指数 密度指数〔只/（布旗100ｍ·ｈ）〕 备注 拖蜱距离（ｍ） 拖蜱时间（min） 蜱数量（只） 游离蜱
表6-1. 臭虫调查记录表（PCO公司/单位）
调查日期：_____ ___年__ __月___ _日
调查地点：_________省（自治区、直辖市）___ ______县（区）
PCO公司/单位名称：_______________联系人：___________联系：_____________ 最近一年是否处理过臭虫：是 □ 否 □ 编臭虫发生时间 号 臭虫发生地点 环境类型* 联系人 联系 *备注：环境类型填写数字代码：1.工地宿舍；2.工厂宿舍；3.学校宿舍；4.旅馆；5.养老院；
6.电影院；7.交通工具；8.居民区；9.其他 。
监测单位： 监测人： 审核人：
表6-2. 臭虫密度监测记录表（目检法）
调查日期：________年__ __月__ __日
调查地点：_______省（自治区、直辖市）___ ___县（区）
调查单位名称：_________ ____ 环境类型：_______ ________ 联系人：______ __ 联系：____ _______ 序监测楼号/号 楼层/房号 监测 间数* 臭虫成若虫 阳性间数 2臭虫迹 臭虫迹数 成虫数 若虫数 阳性间数 备注：*监测间数是标准间数（房间数按15m/间折算）
监测单位： 监测人： 审核人：
表6. 省(直辖市) __县（区）__ 年___半年 臭虫密度监测汇总表
臭虫成若虫 环境类型 监测间数 阳性间数 成 虫 数 若 虫 数 总 虫 数 侵害密度阳性间数 臭虫迹 臭虫侵害调查结果（处理次数） 率(%) 指数 迹数 率(%) 工地宿舍 工厂宿舍 学校宿舍 旅馆 养老院 电影院 居民区 其他* 合计 *其他环境包括： 备注:
监测单位： 填表人： 审核人：
表 7-1. （病媒名称）采集信息记录表
（自治区、直辖市） 县（区） 采集采集生境编号 经度，纬度 时间 地点 特点
采集单位： 采集人：
数量（只或块） 备注 成蚊 幼虫 蛹 卵块
表 7-2. 病媒生物抗药性测定记录表（毒力回归线）
__________省（自治区、直辖市）________县（区） 试虫名称：___________ _____ 药剂名称：_______________ ____ 测 定 人：_________________ __ 虫态：____ __虫龄：___________ 培育温度：___℃；相对湿度：___％ 处理浓度/ 剂量单位 对 照 处理虫数：______________毒力回归线：______________X2：_________________ 斜率b值（95％置信限）：______________________ LC50/LD50：____________________95％置信限：__________________________ LC95/LD95：____________________95％置信限：__________________________ 备注：蚊幼虫测定LC50（mg/L），家蝇成虫测定LD50(μg/雌)
监测单位： 监测人： 审核人：
重复1 死虫数 总虫数 虫源地名：___________________________ 经度：____________纬度：_____________ 英文药名：___________________________ 处理日期：_______年___月__日至___月__日 测定室温：_______℃；相对湿度：_____％ 重复2 死虫数 总虫数 重复3 死虫数 总虫数 合计 死/总 / / / / / / / 表7-3. 病媒生物抗药性测定记录表（诊断剂量）
__________省（自治区、直辖市）______ __县（区）
试虫名称：_________________ _ 虫源地名：____________________________ 药剂名称：__________________ __ 测 定 人：__________________ _ 虫态：__ ____虫龄：___________ 培育温度：___℃；相对湿度：___％ 对照 死虫数 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ VII VIII IX X 合计 总虫数 经度：____________纬度：______________ 英文药名：____________________________ 处理日期：_______年___月__日至___月__日 测定室温：_______℃；相对湿度：_____％ A杀虫剂名称 重复 浓度及单位/ 接触时间及单位 死虫数 总虫数 B杀虫剂名称 浓度及单位/ 接触时间及单位 死虫数 总虫数 备注：本表格适用于通过诊断剂量测定成蚊及德国小蠊成虫的抗药性。
监测单位： 监测人： 审核人：
表7-4. WHO推荐的几种杀虫剂对成蚊的区分剂量
区分剂量〔接触时间 (h）〕 杀虫剂类型 杀虫剂 致倦库蚊 埃及伊蚊 按蚊 DDT 有机氯 狄氏剂 杀螟硫磷 有机磷 DDVP 马拉硫磷 氨基甲酸酯 残杀威 高效氟氯氰菊酯 拟除虫菊酯 氯菊酯 溴氰菊酯
4%（4） 4%（1） 1%（2） - 5%（1） 0.1%（2） 0.025%(1) 0.25%(3) 0.025%(1) 4%(0.5) 0.4%(1) - - 0.8%(1) 0.1%(1) 0.03%(1) 0.25%(1) - 4%(1) 0.4%(1) 1%(2) - 5%(1) 0.1%(1) - 0.25%(1) 0.025%(1)
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