（省级审核发证审批表）
《山西省种畜禽生产经营许可证》
申 请 表
申请单位： （盖章）
年 月 日
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单位名称 通讯地址 单位性质 固定资产 隶属关系 电 话 上年总 建场时间 产 值 占地面积 （亩） 职工人数 建筑面积 （m2） 管理人员 性 姓 名 别 法定代表人 邮编 生产区面积（m2） 销售人员 文化 畜禽舍面积 （m2） 技术人员 其 它 （m2） 其他 毕业时间及 年龄 程度 代次 职务 职称 学 校 销售数量 主要销售地方 技术负责人 上年销售情品种 况
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现品种 饲养或经营情况 申请允许出售的种畜禽 县畜牧兽医行政主管牧部门 品种 代次 育成期畜禽（头、只） 生产期畜禽（头、只） 引种渠道 母 公 母 公 代次 备注 意 见
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负责人： 年 月 日 市畜牧 兽医行 政主管 牧部门 负责人： 意 见 年 月 日 省专家 组意见 负责人： 年 月 日 4
省畜牧兽医行政主管 部 门 负责人： 意 见 年 月 日 种畜禽生产经营许可证编号： 生产经营范围： 有效日期： 发 发证日期： 证 情 况
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