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编号：
体检日期： 年 月 日
姓名：文化程度：既往病史病名患病时间心脾体征皮肤其它X线胸透或胸部拍片实验室检查（化验单附后）心电图检查性别：工种：肝炎痢疾年龄：民族：伤寒肺结核皮肤病其它肝肺手癣! 指甲癣! 手部湿疹! 银屑（或鳞屑）病!渗出性皮肤病! 化脓皮肤病!医师签名：医师签名：检查项目大便常规沙门氏（或志贺氏）细菌培养检查肝功能HBsAg抗酸杆菌检查USR血清检查检查结果检验师签名医师签名：主检医师签名：体检结论：（公章）年 月 日
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