早产儿肺炎克雷伯菌感染的分析与护理对策

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｑｉｑｉｈａｒ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１ｌ，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１２　早产儿肺炎克雷伯菌感染的分析与护理对策　冯世萍宋培文　【摘要】　目的本文通过对早产儿感染肺炎克雷伯氏茵的原因分析，提出了对医护人员加强教育，　医护人员自身的感染管理，严格消毒隔离等相应护理措施。方法　对本院２００４～２００９年中４４例感染　肺炎克雷伯氏茵的早产儿资料进行分析。结果长期感染、自身感染、长期抗生素的应用、医源性交叉　感染、侵入性操作感染、空气传播是早产儿感染肺炎克雷伯压茵的主要原因。结论　为了降低医院感染　率和早产儿的死亡率，在提高业务的同时必须采取有效的护理干预措施。　【关键词】早产儿肺炎克雷伯茵感染　护理措施　近年来，由于感染因素的改变，人感染的菌谱也发生了较　交替；１２例有前臂内侧毛细血管充盈时间大于３　Ｓ，足底毛细　大变化，从医院细菌培养来看，革兰氏阳性球菌的感染性在逐　血管充盈时间大于５　Ｓ体征；呼吸浅促有１Ｏ例，肺出血２例；　渐减少，而由革兰氏阴性杆菌引起的感染在不断增加，并在　发热４例，体温不升１１例，硬肿症２例；血压变化早期不明　ＮＩＣＵ院内感染中占主导地位，排在前几位的主要致病菌为　显，仅有３例监测到血压下降。由此看来，早期发现可降低死　肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单孢菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌，　亡率。　而其中，肺炎克雷伯氏菌对人致病性较强，并对大多数三代头　１．３辅助检查血常规：病情变化６～１２　ｈ内白细胞计数下　孢类抗生素均耐药，是重要的条件致病菌和医源性感染之一，　降（２．９士１．１×１０。／Ｌ），血小板下降（８４．７土４７．９×１０。／ｉ　），在　常存在于人体肠道、呼吸道。一旦感染，病程进展快，特别是　病情得到控制后１２～２４　ｈ即出现白细胞计数升高（２２．４±　早产儿，可迅速引起败血症、感染性休克、ＤＩＣ以致死亡，且极　９．１×１０　），同时伴有中性粒细胞升高（８７．４　土７．２　），血气　易在ＮＩＣＵ流行，是控制院内感染的工作重点。现将我院　分析也是很敏感的指标，结果提示进行性酸中毒（７．１３２±　２００４年１月～２００９年１２月发生肺炎克雷伯氏菌感染的４４　０．１５４），低氧血症（Ｐ０　４２±３．７　ｍｍＨｇ），代谢性酸中毒（ＢＥ一　例早产儿分成两个时段进行分析，报道如下。　１４．３土２．４　ｍｍｏｌ／Ｌ），呼吸性酸中毒（ＰＣＯ２　５９．７土　１　临床资料　７．７ｍｍＨｇ），随着病情的控制而恢复。　１．１　一般资料　１）本院２００４年１月～２００６年１２月共出院　２原因分析　新生儿６　７３８例，早产儿１　２３７例，体重＜２　５００　ｇ　８９２例，＜２　２．１　自身感染新生儿免疫系统发育不成熟是易于感染的　０００　ｇ　３３５例，＜１　０００　ｇ　１０例。发生肺炎克雷伯氏菌感染早　原因，早产儿免疫功能更差，其ＩｇＧ水平较足月新生儿差得　产儿２６例，其中死亡３例。男１５例，女１１例，孕周３２￣３７　ｗ　多，对微生物的易感性高，更易成为易感人群。有３例来源于　９例，３０￣３２　ｗ，１４例，＜３Ｏ　ｗ　３例；体重２　００１～２　５００　ｇ　５例，　宫内感染，２例母亲阴道培养有肺炎克雷伯菌条件致病菌存　１　５００　２　０００　ｇ　９例，１　００Ｏ～１　４９９　ｇ　１１例，＜１　０００　ｇ　１例。平　在。　均住院日２Ｏ～３０　ｄ。２）２００７年１月～２００９年１２月共出院新　２．２长期广谱抗生素的应用　长期广谱抗生素易造成正常　生儿９　５２７例，早产儿２　８０１例，体重＜２　５００　ｇ　１　６５７例，＜　菌群的紊乱，对于早产儿，医生为了尽快控制住本身疾病感　２　０００　ｇ　１　１３５例，＜１　０００　ｇ　８例。发生肺炎克雷伯氏菌感染　染，使用广谱抗生素已成为常规，往往在未做药敏试验前就滥　早产儿１８例，无死亡，放弃治疗，自动出院１例。男ｌ１例，女　用广谱抗生素，而且疗程长，造成正常菌群紊乱，耐药菌株增　７例，孕周３２～３７　ｗ　７例，３Ｏ～３２　ｗ　９例，＜３Ｏ　ｗ　２例；体重　长，导致二重感染的发生。　２　００１～２　５００　ｇ　２例，１　５００～２　０００　ｇ　１０例，１　０００～１　４９９　ｇ　５　２．３　医源性交叉感染　医务人员的手是传染源之一，不能严　例，＜１　０００　ｇ　１例。平均住院日１８￣２６　ｄ。　格执行洗手制度，尤其在患儿多、工作人员少、工作量大时，问　１．２　临床表现６年来发生肺炎克雷伯氏菌感染的４４例患　题尤为突出。　儿均有进奶差，少哭、少动，皮肤苍白或出现花纹；精神萎靡、　２．４侵入性操作引起的感染　医疗技术的进步为治疗增添　刺激后反应差；心率增快有３６例，另有８例表现为心率快慢　了有效的手段，同时也带来了不少问题，如呼吸机的应用、气　管插管、反复吸痰改变了呼吸道的环境，此外，频繁的医护操　作者单位：南京医科大学附属苏州医院母子医疗保健中心　作如血管穿刺，各种管道的留置等更增加了感染的机会。　邮　编２１５００２　收稿日期２０１１—０５—１６　练：部分患儿家长因为工作性质的缘故没能坚持帮小孩调整　［２］季新涛，丁义江．生物反馈治疗便秘的现状０３．结直肠肛门外　饮食和养成规律的作息及排便习惯，这会影响治疗有效性。　科，２００８，１４（６）：３８５—３８６　故笔者计划把病例数扩大，随访时间延长，收集更多更详尽的　［３］陈洁．儿童功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准［Ｊ］．中华实用儿科　临床资料来评估生物反馈治疗的远期疗效，并寻找预防复发　杂志，２００７，２２（１）：１—３　的对策。　［４］王茂贵，王宝西．儿童便秘的基础治疗ＥＪ］．实用儿科临床杂志，　参　考　文　献　２００６，７（４）：４４６—４４７　［１］王茂贵．儿童功能性胃肠病与胃肠动力疾病［Ｊ］．实用儿科临床　［５］朱芬芬，林征，林琳，等．护理干预对功能性便秘患者临床症状及　杂志，２００７，１９（７）：３５　生活质量的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（５）：４２４—４２５　齐齐哈尔医学院学报２０１１年第３２卷第１２期　２．５　空气传播空气是早产儿感染的重要途径之一，空气流　通不畅，早产儿室温度相对较高，湿度难以控制，都有利于微生　物的生长繁殖；其次人员流动过多，带动气流，许多致病微生物附　着在尘埃、飞沫上随空气流动而飞扬，易造成空气污染；加之早产　儿抵抗力差，免疫能力弱，均为导致早产儿感染的原因。　３护理对策　３．１增强院感防治意识，严格落实各项规章制度　加强教　育，使医务人员自觉养成严谨的工作作风。提高责任感，组织　学习预防院内感染知识，消毒隔离知识和技能，及时发现感染　源，切断传播途径，严格管理、保护好易感人群，以高度的责任　感来面对肺炎克雷伯菌感染。　３．２空气的消毒ＮＩＣＵ采用层流式通风换气，每月定期清　洗出风口滤过网，保持病室整洁，温度一般控制在２２～２５℃，　相对湿度在５５　～６５　之间，每日用消毒液对工作台面及地　面进行擦拭和湿拖两次；每月腾空大清扫彻底消毒一次。认　真做好分室管理，将感染患儿安置于隔离室，专人护理。　３．３　医务人员手的消毒　医务人员手的染菌问题直接关系　到感染几率，病室增设非手触式洗手装置，配给足够的洗手　液，接触患儿前后均应用皂液流水洗手，改用手纸擦拭。定期　进行细菌培养监测，科主任、护士长不定期抽查。文献报道，　由于医务人员的手传播细菌致医院感染约３Ｏ　，正确有效地　洗手可去除９９　手上的暂住菌＿１］。　３．４护理用品的消毒新生儿的小毛巾严格消毒，喂奶用具　一人一用一消毒，床单元、光疗箱、暖箱每日消毒液擦拭，每周　更换暖箱彻底消毒，感染新生儿出院后所用过的物品及床单　元需进行终末消毒后备用。严格消毒器械，包括呼吸机管道、　雾化器、气管插管、吸痰管、给氧面罩、鼻导管及湿化瓶等。　３．５加强呼吸道的管理适当抬高患儿的头肩部，并取侧卧　位以防分泌物或呕吐物吸人呼吸道引起感染，及时清洁鼻腔　分泌物，保持呼吸道通畅。每日消毒更换吸氧装置；需要呼吸　机辅助呼吸的患儿，使用完全密闭式吸痰管，及时清除呼吸机　管道内的积水，严格做好管道的消毒隔离工作。　３．６密切观察病情变化早产儿被致病菌感染后早期临床　表现不典型，这就要求护理人员有敏锐的观察力。发病初期　主要表现为三不：一是体温不稳定，发热、体温不升、体温波动　范围大；二是面色不好，呈萎黄或口周紫绀；三是反应不正常，　不哭、不吃奶、摄人量锐减、极少活动或异常哭闹，有些患儿表　现为病理性黄疽，在２４小时内出现，或５天后黄疸褪而复现。　病情严重者可出现败血症休克症状，如尿量减少，或无尿，全　身出现ＤＩＣ、肝脾肿大等。新生儿败血症是威胁新生儿生命的　危重急症，但早期缺乏特异性临床表现，延迟诊断或不适当的治　疗可致新生儿预后不良甚至死亡，因此早期诊断十分重要　］。　３．７加强基础护理，严格无茵操作。做好各类留置管的常规　护理工作注重脐部、眼睛、口腔的护理，预防感染，若有鹅口　疮发生，及时治疗。病情允许下每日沐浴，加强皮肤护理，如　出现红臀或皮肤有破损时，尽可能局部暴露，勤换尿布，保持　皮肤干燥，注意经常更换体位，促进伤口愈合。　３．８加强营养支持疗法，供给足够能量，增强抗病能力，减少　院内感染的发生患儿吸吮差者，可采用留置胃管鼻饲，减少　呕吐窒息的发生。有条件的母亲坚持母乳喂养。必要时早期　输入人血丙球，增强免疫力，降低感染率。　３．９合理使用抗生素　避免长期滥用抗生素而发生二重感　染，抗生素的使用应依据药敏试验结果而决定，对合并感染者　宜选用高效、有针对性的抗生素治疗。　４讨论　肺炎克雷伯菌广泛存在于水、土壤、谷物以及正常人呼吸　道和肠道中，已成为重要的医院感染病原菌Ｌ３］。有报道在新　生儿革兰氏阴性菌感染中其发生率已经高居首位，严重威胁　着患儿的生命。早产儿由于体液免疫和细胞免疫均不成熟，　缺乏来自母体的抗体，ＩｇＧ含量少，皮肤的屏障功能差，故对　感染的抵抗力弱，容易引起败血症＿４］。肺炎克雷伯氏菌是条　件致病菌，一旦感染即出现很强的致病力，并对大多数三代头　孢类抗生素均耐药，三代头孢类抗生素是ＮＩＣＵ常用抗生素　之一，在长期大量使用头孢菌素的选择压力下，容易诱导肠杆　菌属，特别是肺炎克雷伯氏菌和大肠杆菌产生新生儿产超广　谱Ｂ一内酰胺酶（ＥＳＢＬ）；一旦形成，产ＥＳＢＬ菌的耐药性可经　质粒介传递给其它革兰氏阴性菌，引起耐药性扩散，极易造成　院内感染爆发流行［５］。　肺炎克雷伯氏菌感染病情凶险、进展快，极易发生休克、　ＤＩＣ，死亡率高。早期发现感染迹象，及时有效处理尤为重　要。近年来通过对疾病的不断认识，相应护理措施的逐步完　善，据统计资料显示，我院后３年发生感染率明显降低，且无　死亡病例发生，我们总结出以下临床指标以供提高警惕：发病　前可能有１～２　ｄ的体温波动，吃奶减少；但如果患儿突然出　现进奶差，心率增快或快慢交替、呼吸变浅或呼吸暂停；血糖　增高；血白细胞数、血小板数降低；血气分析提示进行性代谢　性酸中毒；ＣＲＰ增高；血凝系列异常等应立即采取有效的措　施，只有仔细观察，发现早期临床表现，及时予以生命支持及　有效的抗感染药物才能保证抢救的成功，如患儿出现休克晚　期表现，血压测不出，心肺功能衰竭，则已失去治疗时机。为　了降低医院感染率，必须采取及时有效的护理干预措施。首　先，合理使用抗生素，对患儿严格隔离，加强病房内消毒；其　次，医务人员加强无菌观念，严格洗手，减少传播；最后，要正　确应用医疗器械，尽量减少侵袭性诊疗措施［６］。　参　考文　献　Ｅ１］尚少梅．医院感染与洗手［Ｊ］．中国医院感染学杂志，２００１，１１　（１）：７８—７９　［２］李代强，李吉红．新生儿败血症７８例临床分析［Ｊ］．徐州医学院　学报，２００８，２８（６）：４１２—４１４　［３］张兵，钟礼立，蔡瑞云，等．产超广谱Ｂ一内酰胺酶细菌感染的危　险因素研究［Ｊ］．中国当代儿科杂志，２００３，５（２）：１３０—１３２　Ｅ４］金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学［Ｍ］．第３版．北京：人民　卫生出版社，２００４：１９６　［５］黄越芳，庄思齐，陈东平，等．新生儿重症室产超广谱Ｂ一内酰胺　酶菌院内感染危险因素及耐药性分析［Ｊ］．中国实用儿科杂志，　２００４，１９（８）：４７１—４７３　［６］程宪，黄玉春，杨晓岩．早产儿肺炎克雷伯菌败血症８例分析　口］．中国小儿急救医学，２００６，１３（４）：３８３