持续质量改进对提高紧急气管插管一次成功率的效果观察

现代临床护（Ｍｏｄｅｍ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１１．１０（１２）　６７　持续质量改进对提高紧急气管插管一次成功率的效果观察　郑静，周玲霞　（杭州市中西医结合医院结核ＩＣＵ，浙江杭州，３１０００３）　［摘要］目的观察持续质量改进（ｃｏｎｔｉｎｕＯＵＳ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）对提高紧急气管插管一次成功率的效果。方法选择２００７年　１月～２００８年１２月本院ＩＣＵ收治的５Ｏ例患者为对照组，选择２００９年１月～２０１０年１２月收治的５２例患者为实验组。对照组采用传统紧　急气管插管方法为患者实施插管，实验组采用ＣＱＩ的方法，分析紧急气管插管失败的原因，通过采用改善医护配合流程后对患者实施气　管插管。比较两组患者紧急气管插管一次成功率的差异。结果两组患者紧急气管插管一次成功率比较，ｘ　：４．２５８，Ｐ＜０．０５，差异具有　统计学意义．实验组紧急气管插管一次成功率高于对照组。结论实施ＣＱＩ可提高紧急气管插管一次成功率，促进医护合作，优化插管　流程．为患者的进一步抢救争取时间。　［关键词］持续质量改进；医护合作；气管插管；护理　［中图分类号］Ｒ４７［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７１—８２８３（２０１１）１２－－００６７—０３［ＤＯＩ］１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１－８２８３．２０１１．１２．０２９　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ（ＣＱＩ）ｏｎ　ｔｈｅ　Ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅｌａ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊａｎ．２００７　ｔｏ　Ｄｅｃ．２０１０，２４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ａｓｓｉｇｎｅｄ　ａｓ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　２１　ｃａｓｅｓ　ａｓ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｍｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　Ｗａｓ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｂｙ　ＣＱＩ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ．Ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｓｅｒｖｅｄ．Ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（ｘ　＝４．２５８，Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｒ／ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｌａ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｍｕｃｈ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｍａｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ｐｒｏｍｏｔｅ　ｔｈｅ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｄｏｃｔｏｒ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｅ，ｏｐｔｉｍｉｚｅ　ｔｈｅ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｐｒｏｃｅｓｓ，ａｎｄ　ＣＱＩ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｕｔｉｌｉｚｅｄ　ｆｔＬｒｔｈｅｒ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ；　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｄｏｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｅｓ；　ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅｌａ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；　ｎｕｒｓｉｎｇ　气管插管是ＩＣＵ最常见和最重要的操作技能之一，是危　上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸危险者；　重患者行气道管理，解除气道狭窄、阻塞，治疗急慢性呼吸　④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常　衰竭的关键性处理手段…。ＩＣＵ患者病情重，变化快，往往需　通气者；⑤急性呼吸衰竭、中枢性或周围性呼吸衰竭。对照　要实施紧急气管插管。而一次性紧急气管插管成功有利于　组男２６例，女２４例，年龄２５～９８岁，中位年龄５６．８３岁。　提高患者抢救的成功率，减少患者的痛苦，降低并发症的发　疾病诊断：呼吸衰竭２Ｏ例，慢性阻塞性肺气肿ｌ８例，结核　生，意义重大；而默契的医护配合能使这一抢救过程迅速而　性脑膜炎１０例，肺结核２例。意识状态：嗜睡３Ｏ例，昏迷　又准确完成。持续质量改进（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，　１２例，清醒８例。实验组男２７例，女２５例，年龄２７～９６　ＣＱＩ）是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体　岁，中位年龄５８．１３岁。疾病诊断：呼吸衰竭２ｌ例，慢性阻　系，主要对各项护理工作进行全面控制．提升护理服务水　塞性肺气肿１８例，结核性脑膜炎８例。肺结核５例。意识　平，提高患者的满意度，从而取得良好的社会效益和经济　状态：嗜睡３Ｏ例，昏迷１５例，清醒７例。两组患者一般资　效益［２１。本科室自２００９年起将ＣＱＩ质量管理模式成功运　料比较。均Ｐ＞０．０５，差异无统计学意义．具有可比性。　用于紧急气管插管后。优化了插管过程的医护配合，在提　１．２方法　高紧急气管插管一次成功率方面取得良好的效果，现报道　两组患者均由相同的医护人员实施紧急气管插管。　如下　１．２．１　对照组采用传统的气管插管术．全部采用经口　１　资料与方法　喉镜明视下气管插管，使用一次性灭菌带气囊的硅橡胶　气管导管。护士协助患者取仰卧位，头后仰，使口、咽、喉　１．１一般资料　尽量呈一致走向。医生左手持喉镜，挑起会厌，待显示声　选择２００７年１月一２００８年１２月本院ＩＣＵ收治的５Ｏ　门后，右手持气管导管，斜口对准声门裂，沿喉镜走向将　例患者为对照组，选择２００９年１月一２０１０年１２月收治的　导管插入，插入后护士立即塞入牙垫，向气管导管套囊充　５２例患者为实验组。纳入标准　：①患者自主呼吸突然停　气约５　ｍＬ，确定导管在气管内后．将导管与牙垫用胶布　止；②不能满足机体的通气和氧供需要：③不能自主清除　固定。　［收稿日期］２０１１—０７—１８　１．２．２实验组采用ＣＱ１分析传统插管的现状．发现在插　［作者简介］郑静（１９８２一），女，浙江人，本科，护师，主要从　管的流程中存在医护配合欠默契，导致插管时间较长、插管　事监护室临床护理工作。　成功率较低的问题。针对以上的问题制订改进措施．具体　现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１１．１０（１２）　如下。①完善插管前的准备工作，成立组长负责制的气管插　管配合小组，ＩＣＵ患者在入室时要签好紧急插管协议，以　３．２　ＣＱＩ可提高紧急气管插管成功率　ＣＱＩ基本活动包括：测量分析现状。建立目标．寻找解　决方法，实施解决办法和测量结果，需循环实施，并强调人　人参与＿６］。本科室成立ＣＱＩ小组后，针对传统紧急气管插管　存在的问题制订改进措施，使医护配合默契，确保插管顺利，　具体如下。插管前医生根据患者病情明确插管指征．护士立　即将备用状态的气管插管用物、肌松药物（安定等）和局麻　免在紧急插管时需要向家属详细交待病情而延误插管时　机。平时加强对气管插管用物的检查，使之处于备用状态。　插管前准备好器械和药物，保证插管时能及时提供。②准　确评估患者的病情，及时摆放最佳体位。③护士摆好仰卧位　后，医生打开气道，护士及时清除口咽部血液、分泌物及其　他异物，保持呼吸道通畅。④如插管前患者出现躁动和牙关　药物（利多卡因等）放至患者床旁，对清醒患者做好解释，清　除呼吸道异物，畅通气道。接着协助医生做好患者体位的安　置，将患者安放于去枕仰卧位，肩部略抬高５～１０　ｃｍ，保证　紧闭，声门暴露困难，肌肉紧张时可按医嘱适当镇静。⑤插　管成功后护士及时吸取气道内分泌物，同时医生调整参数，　及时接呼吸机予以辅助通气。⑥插管前监测患者血氧饱和　度，较低时用呼吸皮囊预氧，待血氧饱和度升至９５％以上时　告知医生再行插管，插管后护士做好各项评估，防止舌后坠、　异物气道梗阻和缺氧、导管滑脱等并发症。⑦出现应急状态　时保持镇静，医生下达医嘱后，由组长负责分配组员工作，　确保患者安全。全体医护人员对以上措施进行学习和模拟　练习，考核合格才能实行插管配合。　１．３评价指标　气管插管后气囊通气时患者胸廓明显起伏，听诊双肺　呼吸音基本对称，紫绀随人工通气而逐渐缓解，表明紧急　气管插管成功［４］。　１．４统计学方法　数据采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件包进行统计学分析。两组　患者紧急气管插管一次成功率比较采用）（：检验。　２　结果　两组患者紧急气管插管一次成功率比较见表１。由表１　可见，两组患者紧急气管插管一次成功率比较，Ｐ＜０．０５，差　异具有统计学意义．实验组紧急气管插管一次成功率高于　对照组。　表１　两组患者紧急气管插管一次成功率比较　（例）　３讨论　３．１传统紧急气管插管存在问题分析　在传统紧急气管插管过程中存在较多问题。如医护配　合欠佳，出现应急情况配合不熟练，分工不明确，导致难以　成功预氧，存在低氧血症发生的风险。同时，存在患者的体　位摆放不适当，使气道开放困难，导致呼吸道不通畅，易发　生舌后坠、异物梗阻气道等并发症。插管前医生未能准确　评估患者的气道情况，插入气管导管过深或过浅，影响通　气功能。插管过程患者气道分泌物较多，但医护人员没能　及时清除，导致插管视野不清晰，较难快速判断管道是否　已插入气道．使插管失败而延误抢救＿５］。　一次到位，避免因体位摆放时间过长而延误插管。插管时，　医生视患者病情用简易呼吸气囊行辅助人工呼吸数次，以　提高患者对气管插管时缺氧的耐受性，护士同时用手压住患　者胃部以免胃内胀气，避免呕吐和误吸的危险。医生位于　患者头侧插管，护士在一旁协助固定体位，当有痰液或胃内　返流物遮住气管口时立即将其吸出，保证插管视野清晰。当　声门暴露不佳时，护士用环状软骨压迫法减少患者误吸，为　顺利插管提供保证　。插管深度过浅易脱出，过深则卡在　气管隆突而影响通气．甚至易插入一侧支气管（往往进入　右支气管），引起单肺通气。因此，插管前医生应掌握好插　管深度，根据个体差异选择经鼻尖至耳垂１．５倍的距离或　经鼻插管选择鼻尖至耳垂２倍的距离，使导管气囊完全进　入声门［８］。插管成功后，护士立即用简易呼吸气囊连接气管　导管加压给氧。医生则用手固定气管导管．同时听诊两肺呼　吸音是否对称．调整气管插管位置．确认插管位置恰当后及　时连接呼吸机辅助通气。同时，快速处理插管过程中的应急　情况．如遇患者躁动厉害或牙关紧闭，护士立即静脉注射安　定镇静；对清醒或会厌反射活跃者，护士则可协助施行咽后　壁喷雾麻醉，使患者配合插管；插管中胃内容物返流或气管　口痰液较多时．立即吸引干净，避免患者出现舌后坠、异物　气道梗阻和缺氧等。以上措施加强了紧急气管插管时医护　配合的默契，避免了传统方法存在的不足，提高了一次性　紧急气管插管成功率（Ｐ＜０．０５）。　４结论　美国护理协会将医护合作定义为医生、护士之间一种可　靠的合作过程。在这个过程中，医护双方都可以认可和接受　各自行为和责任的范围，能保护双方的利益和共同目标［９］。　气管插管难度较大，并发症较多且严重，威胁着患者生命。　而不协调的医护配合将增加并发症的发生率，从而导致插　管失败。本科室运用ＣＱＩ改进插管流程，加强了医护合作，　使紧急气管插管成功率有明显提高，为患者的进一步抢救　争取了时间。　参考文献　［１］　许秋颖，王欣然．人工气道机械通气患者严重气道痉挛预防的　研究进展［Ｊ］．中华现代护理杂志，２００８，１４（７）：１４３６—１４３７．　［２］　夏雪中．新形势下护理质量管理模式与方法进展概述［Ｊ］．中　国护理管理，２００４，４（２）：３９—４０．　（下转第７３页）　现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１１．１０（１２）　７３　制血糖是减轻糖尿病患者皮肤瘙痒的关键，对糖尿病患者　［１２］　Ｈａｇｅｒｍａｒｋ　０（顾克显译）．痒的外周和中枢介质［Ｊ］．国外医　要进行有关糖尿病知识的教育，指导定期监测血糖的变化　学・皮肤性病学分册，１９９３，１９（４）：２２７－２３０．　情况．根据血糖值调整降糖药物，加强饮食的调理，坚持运　［１３］　陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［Ｍ］．１５版．北京：人民卫　动及心理疏导．可改善机体的代谢，降低血糖　，从而减轻　生出版社，２００３：５３２．　皮肤瘙痒症状。　［１４］　王庄雯，陈少霞，黄颖芬．健康教育对老年性瘙痒症病人生　活方式的影响［Ｊ］．家庭护士，２００７，５（５）：８６—８７．　５　结论　［１５］　苏爱莲．老年性皮肤瘙痒症的病因分析［Ｊ］．临沂医学专科学　老年性皮肤瘙痒症是临床一种常见的以瘙痒为主的　校学报，２００３，２５（３）：１７６．　［１６］　杨国亮．皮肤病学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社，１９９４：　老年性皮肤病，病因复杂，缠绵日久，反复不愈，给患者带　４６７．　来了很大的病痛．降低了患者的生活质量。探索本病的发　［１７］　王善萍．肝源性糖尿病并发皮肤瘙痒的护理［Ｊ］．中国临床保　病机理及更好的治疗护理方法，可以减轻患者痛苦，提高生　健杂志，２００５，８（４）：３６８．　命质量，降低治疗费用，节省护理资源，这些都是今后在护　［１８］　段晓峰，王开颜．尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进　理研究中值得进一步探讨研究的内容。　展［Ｊ］．中国血液净化，２００３，２（１２）：６６９—６７２．　参考文献：　［１９］　王燕．５例老年性皮肤瘙痒症的护理体会［Ｊ］．护理实践与研　究，２００７，４（１１）：４７－４８．　［１］　彭学标．老年人的瘙痒性皮肤病［Ｊ］．中国皮肤性病学杂志，　［２０］　吴铁锋．皮肤病症状鉴别诊断与治疗［Ｍ］．南昌：江西科学出　２０００，１４（３）：１７３—１７４．　版社。１９９９：６５５—６５６．　［２］　李福伦，李斌．瘙痒症的中西医结合治疗对策进展［Ｊ］．中国　［２１］　冉抗燕．老年性皮肤瘙痒症的临床护理［Ｊ］．中华实用中西医　中西医结合皮肤病学杂志，２００５，４（４）：２７１—２７４．　杂志，２００６，１９（１３）：１６５７—１６５８．　［３］　白永盛，周春英．中医外治法治疗皮肤瘙痒症近况［Ｊ］．山东　［２２］　陆海燕．浅谈老年性皮肤瘙痒的护理［Ｊ］．基层医学论坛，　中医药大学学报，２００４，２８（６）：４７９—４８１．　２００８．１２（１８）：５７５．　［４］　夏隆庆，赵春霞．瘙痒的发生机制、分型和治疗［Ｊ］．临床皮　［２３］　潘红宇，潘涛明．慢性肾功能衰竭病人的饮食管理进展［Ｊ］．　肤科杂志，２００３，３２（Ｉ１）：６８７—６８９．　现代护理，２００６，１２（９）：８１７－８１８．　［５］　陆静波．老年性皮肤瘙痒症的护理研究进展［Ｊ］．上海护理，　［２４］　陆静波，李福伦，王璐，等．滋阴润肤方治疗老年性皮肤瘙痒　２００８，８（２）：６２－６４．　症的疗效评价［Ｊ］．上海护理，２００９，９（４）：１５—１８，　［６］　张晓忠，刘妹，贾丽梅．中医药对老年性皮肤瘙痒症的认识　［２５］　王琳琳，凌毓兰，吴学萍，等．薄荷淀粉浴在瘙痒性皮肤病中　与治疗研究［Ｊ］．中医研究，２００７，２０（５）：１－２．　的临床应用与观察［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（１６）：１５２４—　［７］　徐凤亮，崔宏利．养血化瘀法治疗老年性瘙痒症１１例【Ｊ］．实　１５２５．　用中医药杂志，１９９９，１５（１２）：１７．　［２６］　许璧瑜，欧树玉，罗秋霞．温热淀粉浴治疗瘙痒性皮肤病１３６　［８］　赵月红．老年性皮肤瘙痒症浅析［Ｊ］．中国医学创新，２００８，５　例［Ｊ］．中外医学研究，２００９，７（６）：４１．　（３３）：３２．　［２７］　武程程，李爱玲，马洪杰．老年瘙痒症３Ｏ例护理体会［Ｊ］．武　［９］　黄晓华．丹蝉土地饮治疗老年性皮肤瘙痒症５８例【Ｊ］．四川　警医学，２００６，１７（４）：３１１—３１２．　中医，２０００，１８（４）：４６．　［２８］　陈秀良．老年人瘙痒性皮肤病循因治疗及护理体会［Ｊ］．中国　［１Ｏ］巫蓉，陆灿红．四地饮治疗老年性皮肤瘙痒症５６例［Ｊ］．四川　民间疗法，２００６，１４（９）：５６．　中医，２０００，１８（３）：４７．　［２９］　曾秀华．糖尿病病人皮肤病变相关因素分析及防护［Ｊ］．护理　［１１］张子福．桂枝汤加味治疗老年性皮肤瘙痒５８例［Ｊ］．甘肃中　学杂志，２００１，１６（１２）：７１６—７１７．　医，１９９７，１０（５）：１８．　［本文编辑：刘晓华］　（上接第６８页）　［３］　王炳南．紧急气管插管在急救中的应用［Ｊ］．中国实用医药，　［７］　张悦怡．急重症救护新概念与新技术［Ｍ］．浙江：浙江大学出　２００９，４（５）：５７－５９．　版社．２００９：３．　［４］　潘华明，赖济环，梁色明，等．在基层医院普及抢救性气管插　［８］　任宁，吴中亮，李永奇，等．急救气管插管的操作及护理［Ｊ］．　管技术的重要性［Ｊ］．中国危重病急救医学，２００２，１４（３）：１６５．　中华现代护理杂志，２００８，１４（３）：１２３—１２４．　［５］　尹万红，王波，康焰，等．重症加强治疗病房内气管插管分析　［９］　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｎｕｒｓｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｓ　ｐｏｌｉｃｙ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔ［Ｍ］．　［Ｊ］．中国呼吸和危重监护杂志，２０１０，９（４）：４１３—４１５．　Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ　ＤＣ：Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｎｕｒｓｅｓ　Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ，１９９５：８９．　［６］　王琳．护理管理与持续质量改进［Ｊ］．赣南医学院学报，２００３，　［本文编辑：谢风兰］　２３（２）：２１Ｏ一２１１．