评审要点
条款C级B级A级4.17.1 医学影像（放射、超声、CT等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24小时急诊影像服务。4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。1．有明确的服务项1．各类影像检查统一编目、时限规定并公码，实现患者一人一个示，普通项目当日唯一编码管理。完成检查并出具报告，能遵循执行。2．ＣＴ提供24×72．医院设有 PACS 系天的急诊检查服务统，运行良好，图像清。晰，3 年以上离线存储功能。3．Ｘ线摄影、超声检查提供24 小时×7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。1．根据医院功能任科主任为副主任医师或务与设备的种类设以上人员。若干专业组，人员梯队结构合理。2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人 员 具备 紧 急抢救 能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。1．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人 员 具备 紧 急抢救 能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。2．有与临床科室紧2．患者发生紧急意外事急呼救与支援的机件时能够迅速开展紧急制与流程。抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控1．建立各项规员工知晓各项规章章制度和技术制度和本人岗位职操作规范。责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。2．有各级各类人员岗位职责。根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。3．有质量控制指标。4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与1．有专职人员负责设备运行完好率≥95%。对设备进行定期校正和维护，并有记录。2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。采取多种形式，开展图像质量评价活动。1．有图像质量评价有评价结果分析与持续小组，定期对图像改进措施，提高影像图质量进行评价。像质量。2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑4.17.3.1医 学 影像诊 断 报告及时、规范，有审核制度与流程。1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3．有提供影像报告时限要求。4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。1．有重点病例有重点病历随访与随访与反馈相反馈、疑难病例分关制度。析读片会的完整资料。通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。3．有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通1．有放射安全1．有定期放射设备有专人负责安全管理工管理相关制度、场所检测报告并作，至少每季度有一次与落实措施。对超过标准的设备常规安全检查，并根据或场所及时处理的检查结果，持续改进安完整资料。全管理。2．有医学影像2．有放射废物处理设备、场所定登记和监管记录。期检测制度与落实措施。3．有放射废物3．有医学影像科通处理的相关规过环境评估的环评定并按规定执报告。行。4．在影像检查4．有专人负责安全室门口设置电管理工作。离辐射警告标志。5．医学影像科5．有落实相关制度通过环境评估的具体措施。。4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。1．影像检查前医务1．有员工定期进行放射人员主动告知辐射安全防护培训证书或资对健康的影响，指料。导受检者进行防护。2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。2．有对新员工进行2．有完整的放射人员放放射防护器材及个射防护档案与健康档案人防护用品使用方。法培训。3．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。3．有专人负责对放4．无放射安全（不良）射剂量计进行收集事件。、发放和监测结果反馈、登记工作。4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。4．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。1．有放射安全对于放射安全事件事件应急预案应急预案进行综合。演练。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。3．各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。1．开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2．有大型影像设备2．质量与安全管理考核检查阳性率统计与结果应用于科室和个人分析，大型Ｘ线设考核。备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．有医疗安全（不良）事件报告。6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。制度准备执行记录准备
1、放射科编码管理规定（A1）2放射科诊断质量控制标准及评价办法（B1）1、《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》复印件（C1）2、影像科服务项目清单。（C2）3、排班记录、班次说明（C3、B2）（见排班本）1、放射科员工上岗证管理规定（C1）2、放射科人员替代程序及方案(C1)1、科室专业技术人员清单（C1）2、专业技术人员证件复件（C2）3、人员结构分析（C1）4、分组情况（B1）5、各组人员结构（B1）6、科主任职称复件（B3）7、科室行政管理架构图（C1）8、科室业务管理架构图（B1、B2）1、医学影像科诊疗紧急1、抢救车检查记录（A1）意外处置流程（预案）2、演练资料（A1）（C1）2、医学影像科危急重病人抢救流程（B2）意外处置流程（预案）2、演练资料（A1）（C1）
2、医学影像科危急重病人抢救流程（B2）
科室规定和医院的规章制度、流程、岗位职责；操作规范通过各种质量控制会议、不良事件整改、上级检查反馈体现对规定的完善和修改。1、放射科设备维护保养制度2、放射科医学设备质量与安全管理小组(人员)工作职责1、影像设备的年度检测报告（见纸质版）2、设备的维护保养记录（见纸质版）3、设备完好率统计数据1、质量控制方案2、评价标准1、质控组织活动记录2、图像质量评价记录1、诊断报告书写规范2、审核制度与流程3、关于报告时限的规定4、质量控制方案1、诊断报告质量检查记录2、分析总结资料 (含改进措施及整改资料)3、职能部门的监督检查的反馈意见1、放射科病例随访制度1、病例随访登记本2、疑难病例讨论制度2、疑难病例讨论记录3、医学影像诊断与手术后符合率统计流程1、放射防护制度（C1）1、放射诊疗许可证复印件、辐射2、放射防护措施安全许可复印件（C5）（C2））2、环境、设备监测报告（B1）3、常规安全检查记录（A1）1、放射防护用品管理的1、放射防护器材清单，体现编码相关规定（C1）管理（C1）2、放射防护器材检测合格的证据（C1）3、个人放射剂量计收发记录，剂量数据（C3、B3、B4）4、放射工作人员健康体检资料（C4）5、对新员工进行放射防护培训的资料（B2）6、放射工作人员放射防护培训的资料（A1））7、放射防护档案和健康档案（A2）资料（A1））
7、放射防护档案和健康档案（A2）
放射事故处置流程（预案）演练记录（含分析、整改措施）1、质量与安全管理架构（C1、C2））2、质量安全管理方案（C3）3、质量安全管理相关制度（C4）4、差错事故防范处置措施（C6）2、1、质量与安全指标（C3）2、质控活动记录（B2）3、大型设备阳性率统计分析（B2）4、诊断符合率统计分析（B3）5、持续改进案例（A1）6、质量与安全考核结果用于个人和科室考核的证据（A2）现场准备
1、公示《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》复印件（C1）2、服务项目、价格、时限公示（B1）3、科室人员知晓服务项目、服务时限和急诊服务要求。（C3、B1、B2）4、科室人员知晓编码录入原则（A1）1、科室人员熟知自己的岗位职责2、科室人员知晓自己所在岗位和分组1、急救车管理规范，急救药品、急救器材完善（C1）2、科室人员熟悉抢救、呼救流程和心肺复苏知识（B1）、急救器材完善（C1）
2、科室人员熟悉抢救、呼救流程和心肺复苏知识（B1）
1、科室人员知晓相关制度规定2、科室人员熟知自己的岗位职责1、设备安全管理人员知晓其职责2、设备运行良好3、设备保养、使用记录完整现场操作规范；质控小组成员知晓活动方式、时间等内容报告出具符合时限要求；质控小组成员知晓活动方式、时间等内容1、员工知晓病例讨论的流程、时间、主持人要求等1、各类电离辐射警示标示公示（C4）2、负责安全工作的人员知晓职责和任务（B4）1、所有员工均佩戴剂量计（C3）2、员工知晓常见培训、体检和剂量监测的情况3、对受检者进行屏蔽防护（C2）4、技术员知晓防护的具体措施（C2）5、新员工知晓放射防护培训情况（B2）6、公示辐射危害等相关知识（B1）7、合理主动告知辐射对健康影响（B1）（B1）
7、合理主动告知辐射对健康影响（B1）
员工知晓相关流程和报告方式1、质控组织人员知晓自己的职责2、科室人员知晓科室质控开展情况3、科室人员知晓质量安全指标、知晓各种统计数据的要求4、知晓质量与安全考核结果用于个人和科室考核