原申请人：______________，……。
原被申请人：______________，……。
(以上写明原申请人、原被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人_______________与被申请人_______________申请支付令一案，本院于_____________年__________月__________日以(_____________)_______________民督_______________号立案，于_____________年__________月__________日发出支付令：_________________被申请人_______________应当自收到本支付令之日起十五日内，给付申请人______________。申请费_______________元，由被申请人_______________负担。被申请人逾期不提出书面异议，支付令已发生法律效力。
本院经审查认为，……(写明撤销支付令的理由)。
经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第十一项、《最高人民关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百四十三条规定，裁定如下：
一、撤销_____________人民(_____________)_________________民督_________________号支付令;
二、驳回_______________的支付令申请。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_________________年_________________月_________________日